Nomor : 024/YRII-JKT/ADM/III/2022

Lampiran : 6 (enam) berkas petunjuk penawaran dan pelaksanaan CVA

Perihal : Permohonan Penawaran Barang dan Harga Paket Ramadan 2022
dengan Mekanisme Cash Voucher Assistance

Jakarta, 21 Maret 2022

Kepada Yth.
Rekanan Yayasan Relief Islami Indonesia
Di Bima dan Dompu

Disampaikan dengan hormat bahwa Yayasan Relief Islami Indonesia (YRII) adalah organisasi
kemanusian dan pembangunan yang mandiri. YRII sebelumnya bernama Islamic Relief
Indonesia yang merupakan bagian dari Islamic Relief Worldwide - sebuah NGO Internasional
yang berbasis di Inggris. Islamic Relief Indonesia beroperasi sejak 2003. Untuk membantu
masyarakat dalam penyediaan kandungan gizi pada saat berpuasa, pada saat ini Yayasan
Relief Islami Indonesia (YRII) yang didanai oleh Islamic Relief Worldwide melalui program
“Ramadan Food Distribution 2022” akan melaksanakan pemberian bantuan distribusi paket
bahan makanan kepada 2.000 keluarga rentan di Kota Bima dan Kabupaten Dompu, Nusa
Tenggara Barat dengan nilai nominal sebesar Rp 485.000 (Empat Ratus Delapan Puluh Lima
Ribu Rupiah) per keluarga. Total nilai kegiatan ini mencapai Rp 970.000.000 (Sembilan Ratus
Tujuh Puluh Juta Rupiah).

Pengadaan dan distribusi Paket Ramadan 2022 dilaksanakan dengan menggunakan

mekanisme Cash Voucher Assistance (CVA). Paket Ramadan akan diberikan kepada pemegang
hak yang terdiri dari keluarga miskin/berpenghasilan di bawah UMR, keluarga terdampak
bencana, keluarga dengan kepala keluarga perempuan dan keluarga dengan kelompok
rentan. Sebanyak 1.000 paket bahan makanan akan dibagikan di Kota dan Kabupaten Bima
bersama dengan mitra YRII, LP2DER dan 1.000 paket lainnya akan dibagikan di Kabupaten
Dompu bersama mitra YRII, LP2DPM. Mekanisme CVA sudah dilaksanakan di Sulawesi Tengah
dan Nusa Tenggara Barat dengan hasil yang memuaskan. Keunggulan mekanisme CVA adalah
pemegang hak diberikan keleluasaan untuk memilih toko yang bekerjasama dengan YRII
sehingga mekanisme pasar yang kompetitif tetap berlaku di samping lebih memberdayakan
ekonomi lokal.

Untuk keperluan tersebut kami mohon partisipasi Bapak/Ibu dalam kegiatan CVA Paket
Ramadan 2022 dengan cara:
1. Mengajukan penawaran barang dan harga secara kompetetif. Dokumen dapat dilihat
di Lampiran 2 dan Lampiran 4 dan silakan diberikan kepada petugas YRII yang mendata
toko Bapak/Ibu atau mengirimkan ke Kantor LP2DER di Bima dan di Kantor LP2DPM di
Dompu dalam amplop tertutup dengan identitas “Penawaran Paket Ramadan 2022
Mekanisme CVA”.

Page 1 of 10
 Berikut alamat Kantor LP2DER di Bima:
Komplek Temba Bedi, Jl . Lintas Bedi, Rt 09 RW 03, Kelurahan Manggemaci, Kec.
Mpunda, Kota Bima

Dan alamat Kantor LP2DPM di Dompu:

Jln. Udang No. 06 Kelurahan Karijawa, Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu.

2. Menandatangani Surat Pernyataan Kesediaan menggunakan telepon seluler android

berikut paket data/jaringan internet untuk proses transaksi CVA yang dijelaskan dalam
Lampiran 1 dan 3.

3. Bagi Bapak/Ibu yang setuju untuk bekerjasama dengan Yayasan Relief Islami Indonesia
dalam kegiatan ini dimohon untuk dapat memberikan akses kepada petugas YRII yang
akan mengambil data harga dan foto barang sesuai penawaran yang Bapak/Ibu ajukan
ke dalam platform New Beneficiary.id.

Tata cara pengajuan penawaran barang dan harga beserta mekanisme CVA dapat dilihat di
dalam Lampiran 1, Lampiran 5 dan Lampiran 6 surat ini. Penawaran diharapkan dapat
disampaikan paling lambat Jumat, 1 April 2022 jam 17:00 WITA.

Penjelasan terkait kegiatan ini (Initial Aanwidzing) bagi calon pedagang Kota/Kabupaten Bima
akan dilaksanakan pada Hari Rabu tanggal 30 Maret 2022 pukul 09:00 WITA sampai dengan
selesai di Kantor LP2DER di Bima dan Kamis tanggal 31 Maret 2022 pukul 09:00 WITA sampai
dengan selesai di Kantor LP2DPM di Dompu. Jika Bapak/Ibu memerlukan informasi lebih
lanjut silakan menghubungi contact person kami berikut:
 Rizki Permana : 0813 7429 4969 (CVA Specialist YRII)
 Pendi Yani : 0878 7911 9758 (Logistik YRII)
 Meri Suryanti : 0823 4027 4882 (Logistik LP2DER Bima)
 Ferry Zaini : 0822 4793 1853 (Logistik LP2DPM Dompu)

Demikian kami sampaikan permohonan kerjasama ini. Atas perhatian dan kerjasama baik
Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Nanang Subana Dirja

Chief Executive Officer
Yayasan Relief Islami Indonesia

Page 2 of 10
 LAMPIRAN 1

TABEL 1.1. ALUR DISTRIBUSI CVA

TABEL 1.2. TARGET PEMEGANG HAK DENGAN MODALITAS CVA

NO. NAMA DESA TARGET LOKASI JUMLAH KK

(Orang)
1. Kota Bima dan Kabupaten Kota Bima: Kelurahan Jati Baru 1.000
Bima Timur, Jati Baru, Kolo, Kendo,
Ule, Ntobo, dan Nungga
Kab. Bima: Desa Nori, Teta dan
Kaowa
2. Kabupaten Dompu Desa Rababaka, Saneo, 1.000
Karamabura, Manggeasi,
Mangge Na’e, Woko, Adu,
Cempi Jaya, Sawe, dan Daha.
TOTAL 2.000

Page 3 of 10
 LAMPIRAN 2

TABEL 2.1. NAMA BARANG, SPESIFIKASI DAN JUMLAH

No Deskripsi Barang / Jasa Specification Jumlah Satuan
Description of Goods / Services Spesifikasi Quantity UoM
1 Beras/Rice Beras Kemasan Premium (Merek Topi 3 Pack
Koki, Hoki, Parimo, Fortune, Mawar atau
yang setara), 5 Kg/pack
Packaged Rice Premium (Brand Topi Koki, Hoki,
Parimo, Fortune, Mawar or its equal), 5 Kg/pack
2 Minyak Goreng/Cooking Minyak Goreng Kemasan Merek Bimoli, 2 Pouch
Oil Sunco, Filma, Tropical, Sania, Kunci Mas
atau yang setara, 2 Liter/pouch
Packaged Cooking Oil Brand Bimoli, Sunco, Filma,
Tropical, Sania, Kunci Mas atau yang setara, 2
Liter/pouch
3 Tepung Terigu Tepung Terigu Kemasan Protein Sedang 2 Pack
Wheat Flour Merek Segitiga Biru, Mila atau yang
setara, 1 Kg/pack
Packaged Wheat Flour Medium Protein Brand
Segitiga Biru, Mila or its equal, 1 Kg/pack
4 Gula Pasir Gula Pasir Kemasan Merek Rosebrand, 2 Pack
Crystal Sugar Gulaku, Gunung Madu atau yang setara,
1 Kg/pack
Packaged Crystal Sugar Brand Rosebrand,
Gulaku, Gunung Madu or its equal, 1 Kg/pack
5 Telur Segar Telur ayam negeri segar yang di packing 1 Tray
Fresh Egg dengan sepasang rak telur isi 30 dan di
ikat.
Fresh Eggs packaged with double tray of 30
pieces and tied-up.
6 Margarin/ Margarine Kemasan Merek Blue Band, 3 packs
Margarine Filma atau yang setara, 200 gr/pack
Packaged Margarine Blue Band, Filma or its
equal, 200 gr/pack
7 Garam Beryodium Garam Kemasan Merek Kapal, Dolphin 2 Packs
Iodized Salt atau setara, 500 gr/pack
Packaged iodized salt Kapal, Dolphine Brand or
its equal, 500 gr/pack
8 Kecap Manis Kecap Manis Botol Merk ABC, Bango, 1 Bottle
Soy Souce Indofood atau setara, 275 ml
Bottled Sweet Soy Sauce Brand ABC, Bango,
Indofood or its equal, 275 ml
9 Agar-agar bubuk Tepung Agar-agar Merk Swallow atau 4 Sachets
Jelly Powder setara, 7 gr/saset
Jelly Powder Brand Swallow or its equal, 7
gr/sachet
10 Biskuit Biskuit Kemasan Merk Roma Kelapa, 3 Pack
Biscuit Khong Guan atau setara, 300 gr/pack
Brand Roma, Khong Guan or its equal 300 gr

Page 4 of 10
 LAMPIRAN 3

FORMULIR KERJASAMA PEMBERIAN PAKET RAMADAN 2022

DENGAN MENGGUNAKAN MODALITAS CVA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________
Jabatan : ________________________________
Alamat Perusahaan/Toko : __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan (Lingkari salah satu):

1. BERSEDIA

2. TIDAK BERSEDIA dg alasan: ___________________________________________________

Untuk melakukan kerjasama dengan YAYASAN RELIEF ISLAMI INDONESIA dalam pemberian
bantuan Paket Ramadan 2022 di Kota Bima/Kabupaten Bima/Kabupaten Dompu, dengan:
1. Menyediakan barang-barang sesuai dengan harga terlampir (silakan dilampirkan
daftar isian harga dari barang-barang yang diminta Yayasan Relief Islami Indonesia).
2. Menyediakan telepon seluler android dan paket data atau jaringan internet untuk
dapat digunakan sebagai alat transaksi pembayaran oleh para pemegang hak di saat
mereka akan menerima Paket Ramadan 2022 dari Yayasan Relief Islami Indonesia.

Demikian surat penawaran harga dan kesediaan/ketidaksediaan ini saya buat dengan
sebenarnya.

Yang Memberikan Pernyataan,

(__________________________)
Nama dan Cap Perusahaan/Toko

Page 5 of 10
 LAMPIRAN 4

PENAWARAN HARGA

Kepada Yth,
Nama Toko : Nama Pemilik :
Alamat : Nomor HP :

Bersama ini kami mengundang anda untuk memberikan penawaran harga atas barang-barang
berikut ini:
NO. DESKRIPSI BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN
(Rp)
I. Beras Premium kemasan 5 kg:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
5. Beras Premium eceran 1 kg 1 Kg
6.
7.
8.
9.
10.
II. Minyak goreng kemasan 2 liter:
1. 1 Pouch
2.
3.
4.
5.
Minyak goreng kemasan 1 liter:
5. 1 Pouch
6.
7.
8.
9.
10.
III. Tepung terigu Protein Sedang kemasan 1 kg:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
5.
Tepung terigu Protein Sedang kemasan 500 gram:
6. 1 Pack
7.

Page 6 of 10
 8.
9.
10.
IV. Gula pasir kemasan 1 kg:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
5.
Gula pasir kemasan 250 gram:
6.
7.
8.
9.
10.
V. Telur ayam segar per rak isi 30 butir
1. 1 Rak
2.
3.
4. Telur ayam segar eceran 1 Butir
5.
VI. Margarine kemasan 200 gram:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
5.
6.
VII. Garam Iodium kemasan 500 gram:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
Garam Iodium kemasan 250 gram:
5. 1 Pack
6.
7.
8.
VIII. Kecap manis kemasan botol 275 ml:
1. 1 Botol
2.
3.
4.
Kecap manis kemasan saset 20 ml:
5. 1 Sachet
6.

Page 7 of 10
7.
IX Agar-agar bubuk kemasan saset 7 gram:
1. 1 Sachet
2.
3.
X. Biskuit kemasan 300 gram:
1. 1 Pack
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Masa berlaku penawaran :

Waktu yang dibutuhkan untuk memenuhi order :
Garansi :

Ditawarkan oleh,

(__________________________)
Nama dan cap perusahaan/toko

Page 8 of 10
 LAMPIRAN V

DAFTAR PERTANYAAN RAHASIA TENTANG PERUSAHAAN ATAU TOKO

Nama lengkap perusahaan/toko (sesuai

pendaftaran badan hukum)

Tanggal pendirian perusahaan/toko

(Lampirkan sertifikat pendirian: akta
notaris atau surat ijin dari kelurahan)

Surat Pengukuhan Kena Pajak (SPKP)

perusahaan/toko, jika ada
(Lampirkan copy SPKP)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

perusahaan/toko, jika ada
(Lampirkan copy NPWP)

Alamat lengkap perusahaan/toko

Nama dan nomor kontak perwakilan

perusahaan yang akan bertanggung
jawab terkait masalah komunikasi untuk
pengadaan ini

Nama pemilik perusahaan/toko

(Lampirkan copy KTP)

Informasi mengenai bank

Nomor Rekening:
Nama Bank:
Nama Pemilik Rekening:
(Lampirkan copy halaman depan buku
tabungan)

Page 9 of 10
 LAMPIRAN VI

SYARAT DAN KONDISI PENGADAAN

 Harga Penawaran dan Pajak

Harga harus sudah termasuk segala jenis pajak dan bea sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia, ongkos pengiriman, dan biaya
pembebasan barang di pelabuhan (jika ada).
Pajak yang dipotong sesuai dengan peraturan pemerintah akan di potong pada waktu
pembayaran.

 Masa Berlaku Penawaran

Sebagai syarat penawaran, calon rekanan harus menyediakan masa berlaku penawaran
selama 1 bulan terhitung sejak 30 Maret sampai 30 April 2022.

 Mata Uang
Seluruh harga yang dimasukkan harus dalam mata uang Rupiah.

 Pembayaran
Akan dilakukan melalui transfer bank dalam waktu 1 sampai 2 hari setelah distribusi paket
dilaksanakan.

 Hak Pemberi Pekerjaan

Atas pertimbangannya sendiri Yayasan Relief Islami Indonesia berhak untuk menolak
salah satu atau seluruh penawaran yang dimasukkan.

 Kebijakan Anti-Suap, Korupsi, Keluhan dan Saran

Yayasan Relief Islami Indonesia tidak memberikan toleransi terhadap praktek
korupsi/penyuapan dan berkomitmen untuk mendengarkan dan menangani segala
bentuk pelanggaran oleh para pekerja kemanusiaan, supplier, kontraktor, para penerima
bantuan, dan masyarakat.
Jika anda melihat pelanggaran atau kejadian korupsi, mohon beritahukan kami melalui
kontak berikut:
 Nomor telepon 0813 1956 7256
 Untuk keluhan serius, silakan beremail ke kantor pusat kami melalui
complaints@irworldwide.org

Page 10 of 10