Form Surat Pernyataan Kebenaran Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : __________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________
No KTP : __________________________________________
Alamat (sesuai KTP) : __________________________________________
__________________________________________
Nomor Telepon/HP/WA : __________________________________________
ID Pendaftaran : __________________________________________
Diterima pada Jurusan : __________________________________________

MENYATAKAN

“bahwa seluruh data yang saya unggah dan saya kirimkan untuk pendaftaran ulang ke IAIN
Syekh Nurjati Cirebon adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya”.

Apabila saya terbukti memanipulasi atau memalsukan data, saya bersedia menerima sanksi
berupa pembatalan sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon.

Cirebon, April 2021

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali (Calon Mahasiswa)

Materai
10000

.................................................... ....................................................