SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6107024411050001
Nama : Novia Vuspitasari Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Na' Sungai, 04 November 2005
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0059941151
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : 69896724
Asal Sekolah : SMAN 03 SAMALANTAN
Jurusan di SMA/SMK Sederajat : IPA

Menyatakan bahwa saya merupakan calon penerima beasiswa KIP Kuliah tahun akademik
2023/2024 yang saat ini tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian SPP oleh
program beasiswa baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta. Jika saya ditetapkan
sebagai penerima beasiswa KIP Kuliah tahun akademik 2023/2024, saya tidak akan
menerima pembiayaan secara penuh/sebagian SPP oleh program beasiswa baik yang berasal
dari APBN/APBD atau swasta selain program beasiswa KIP Kuliah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Senin, 24 April 2023

Hormat Saya,

Materai
Rp10.000,-

Novia Vuspita Sari