PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsudmtw@baritoutarakab.go.id

Muara Teweh, 17 Mei 2023

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 Lembar Yth. Direktur RSUD Muara Teweh
Perihal : Pengunduran diri di-
Kepala
Ruangan Laboratorium Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan :
Nama : SITI ALPIAH, A.Md.AK
NIP : 19880502 201101 2 017
TTL : Muara Teweh, 02 Mei 1988
Jabatan : Kepala Ruangan Laboratorium RSUD Muara Teweh

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri dari jabatan Kepala
Ruangan laboratorium karena berbagai pihak karyawan laboratorium tidak
bersedia mengikuti instruksi /perintah dari saya.
Adapun nama karyawan-karyawan tersebut akan saya lampirkan pada lembar
kedua.
Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Saya Yang Menyatakan

SITI ALPIAH, A.Md.AK

NIP.19880502 201101 2 017

Tembusan :
Kepala Bidang Penunjang Medik
No. Nama Karyawan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.