PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

No : Kepada
Lampiran : Segera Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Barito Utara
Perihal : Pengembalian Barang di-
Inventaris Alkes Muara Teweh

Sehubungan dengan adanya Barang Inventaris di Puskesmas Muara Teweh , maka dalam
kondisi rusak (Tidak dapat dipakai) dan tidak punya nilai ekonomis, maka dengan ini kami
mohon bantuan dari Tim Perlengkapan Dinas Kesehatan untuk melakukan penghapusan
Barang tersebut dari daftar Aset Puskesmas kami (Daftar terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Muara Teweh,.......Maret 2017-03-07

Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh

Dr.Derajad Hasti Parlina

NIP.19760806 200604 2 028

Tembusan :

Yth.Koordinator Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

PENGEMBALIAN BARANG RUSAK DAN KADALUWARSA

Padahari ini selasa tanggal................ , telah mengembalian barang /alat.......... yang rusak dan
barang yang sudah kadaluwarsa di UPT.Puskesmas Muara Teweh , yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Dr.Derajad H
NIP ;
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang /alat..... ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kedaluwarsa di UPT.Puskesmas Muara Teweh.

No NAMA MERK TAHUN PEMBUATAN JUMLAH

BARANG

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, agar menjadi tahu dan maklum
adanya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

No : Kepada
Lampiran : - Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Barito Utara
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat di-
Muara Teweh

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi alat- alat kedokteran dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Alat Spesifik /Merk Jumlah Alat Keterangan

Untuk itu, kami mohon Tindak Lanjut dari Dinas Kesehatan mengenai permohonan ini.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Muara Teweh,.......Maret 2017-03-07

Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh

Dr.Derajad Hasti Parlina

NIP.19760806 200604 2 028

Tembusan :

Yth.Koordinator Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

No : Kepada
Lampiran : Segera Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Barito Utara
Perihal : Permintaan Pengadaan di-
Barang Untuk Kegiatan Muara Teweh
Akreditasi

Sehubungan dengan adanya Barang Inventaris di Puskesmas Muara Teweh , maka dalam
kondisi rusak (Tidak dapat dipakai) dan tidak punya nilai ekonomis, maka dengan ini kami
mohon bantuan dari Tim Perlengkapan Dinas Kesehatan untuk melakukan penghapusan
Barang tersebut dari daftar Aset Puskesmas kami (Daftar terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Muara Teweh,.......Maret 2017-03-07

Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh

Dr.Derajad Hasti Parlina

NIP.19760806 200604 2 028

Tembusan :

Yth.Koordinator Bagian Perlengkapan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

 .
Kepada
Yth.Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh
di-
Muara Teweh

Melalui Surat ini saya :

Nama : Sri Rahayu, A.Md.Keb

NIP : 19760218 200604 2 017
Jabatan : Bidan Koordinator KIA-KB Puskesmas Muara Teweh.

Mengajukan permohonan Pengadaan Peralatan Kantor / Barang dengan Rincian sebagai

berikut :

No Nama Barang Jumlah

1. Lemari 1 Buah
2. Meja 5 Buah

Demikian surat permohonan pengadaan barang ini dibuat.atas perhatian nya saya ucapkan
terima kasih.

Muara Teweh,...............................................
Koordinator Ruang KIA-KB

Sri Rahayu, A.Md.Keb

 Kepada
Yth.Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh
di-
Muara Teweh

Melalui Surat ini saya :

Nama : drg.Yuliati
NIP :
Jabatan : Ketua TIM Akreditasi

Mengajukan permohonan Pengadaan Peralatan Kantor / Barang untuk kegiatan Akreditasi

Puskesmas dengan Rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah

1. Hardisk 1 Buah
2. Flash Disk 3 Buah

Demikian surat permohonan pengadaan barang ini dibuat.atas perhatian nya saya ucapkan
terima kasih.

Muara Teweh,...............................................
Ketu TIM Akreditasi

drg.Yuliati
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

No : Kepada
Lampiran : Segera Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Barito Utara
Perihal : Permohonan Pelatihan di-
Penggunaan Alat EKG Muara Teweh

Sehubungan dengan adanya pengadaan alat EKG di Puskesmas dan adanya keterbatasan
dalam penggunaan alat tersebut maka kami UPT Puskesmas Muara Teweh mohon bisa
diikutkan dalam pelatihan penggunaan alat tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS NASUTION NO. 21 TELPON .0519 21324 MUARA TEWEH

No : Kepada
Lampiran : Segera Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Barito Utara
Perihal : Permohonan Dibuat Ijin di-
Operasioanl Puskesmas Muara Teweh

Puskesmas merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat yang berfungsi dalam memberikan

pelayanan kepada masyarakat yangSehubungan dengan dilaksanannya akreditasi Puskesmas
Muara Teweh Bulan September