KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA

DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN

KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Nomor: 005/SPTJM/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengelola KB Cinta Bunda Desa Berancah

Nama : ISNIA NINGSIH

Tempat Tanggal Lahir: Selatbaru, 14 Agustus 1988
NUPTK :-
Jabatan : Pengelola
Alamat : Jl. Jebus Desa Berancah Kec. Bantan

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data guru yang saya sampaikan kepada dinas pendidikan Kabupaten Bengkalis adalah data
guru yang sebenarnya dan masih aktif bertugas
2. Data pendidik dan tenaga kependidikan yang menerima bantuan kesejahteraan (sekolah
swasta) dari dinas pendidikan Kabupaten Bengkalis adalah benar guru non-PNS, tidak
guru honor lainnya dan atau guru bantu
3. Apabila tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan siap untuk mengembalikan dana tersebut ke kas daerah melalui dinas
pendidikan Kabupaten Bengkalis

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berancah, 03 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan
Pengelola KB Cinta Bunda

ISNIA NINGSIH
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ISNIA NINGSIH
NIP :-
NIK : 1403025408880001
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 14 Agustus 1988
Nama Ibu Kandung : PONIEM
Pendidikan Terakhir : S-1
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Agustus 2013

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Komite KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ARJIANTO ISNIA NINGSIH

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ROHMATUL FADILAH
NIP :-
NIK : 1403026605980141
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 26 Mei 1998
Nama Ibu Kandung : SITI FATIMAH
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 01 Juni 2017

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH ROHMATUL FADILAH

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI SOLEHA
NIP :-
NIK : 14030242070000011
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 02 Juni 2000
Nama Ibu Kandung : SUPIYANTI
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Juni 2018

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH SITI SOLEHA

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : IRMA LISNAWATI
NIP :-
NIK : 1403026904940002
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 29 April 1994
Nama Ibu Kandung : JAMILAH
Pendidikan Terakhir : D-III
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Januari 2019

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH IRMA LISNAWATI

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SURYANA
NIP :-
NIK : 1403024409830001
Tempat/ Tanggal Lahir : Bantan Tengah, 04 September 1983
Nama Ibu Kandung : SUKARTI
Pendidikan Terakhir : S-1
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Januari 2021

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH SURYANA

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : UMI FAZILA
NIP :-
NIK : 1403027004019764
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 30 April 2001
Nama Ibu Kandung : SUHARTI
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Januari 2021

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Mengajar di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH UMI FAZILA

*catatan:
1. lingkari yang di pilih
 KELOMPOK BERMAIN CINTA BUNDA
DESA BERANCAH KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Alamat : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kecamatan Bantan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : IRAWAN
NIP :-
NIK : 1403021708869761
Tempat/ Tanggal Lahir : Selatbaru, 17 Agustus 1986
Nama Ibu Kandung : SUHARTI
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat Tugas : KB CINTA BUNDA
Alamat Tempat Tugas : Jl. Batin Tali Dusun Berancah Desa Berancah – Kec. Bantan
TMT Mengajar : 02 Agustus 2014

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saaat ini :

1. Bekerja di satu tempat (KB Cinta Bunda).
2. Mengajar di dua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal
dan tempat tugas yang lain).
3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)
Jika ternyata pernyataan ini tidak benar, atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui Berancah, 03 Januari 2023

Pengelola KB Cinta Bunda Yang membuat Pernyataan

ISNIA NINGSIH IRAWAN

*catatan:
1. lingkari yang di pilih