SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SRI AINI
NIP : -
NIK : 1403104506809654
Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih, 05 Juni 1980
Nama Ibu Kandung : SALMI
Pendidikan Terakhir : SLTA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 15 Juli 2009

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3 . Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI SRI AINI

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ZAHARA
NIP : -
NIK : 1403015209871710
Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih , 12 September 1987
Nama Ibu Kandung : ZUBAIDAH
Pendidikan Terakhir : MA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 20 September 2010

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3 . Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI ZAHARA

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SENI WATI
NIP : -
NIK : 1403100808790003
Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih , 08 Agustus 1979
Nama Ibu Kandung : BISRIYAH
Pendidikan Terakhir : MA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 15 Desember 2010
Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI SENI WATI

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RISA WATI
NIP : -
NIK : 1403105302831681
Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih , 08 Agustus 1979
Nama Ibu Kandung : SAMSIAR
Pendidikan Terakhir : MA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 20 Januari 2014
Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI RISA WATI

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DWI SULIS SETIAWATI
NIP : -
NIK : 3502115404870003
Tempat/ Tanggal Lahir : PONOROGO,14 April 1987
Nama Ibu Kandung : TUKIYEM
Pendidikan Terakhir : MAN
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 30 Oktober 2017

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI DWI SULIS SETIAWATI

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RAFITA DEWI
NIP : -
NIK : 1403106905090001
Tempat/ Tanggal Lahir : MEDAN, 29 MEI 2002
Nama Ibu Kandung : SAWIYAH
Pendidikan Terakhir : SLTA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 02 Januari 2020

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI RAFITA DEWI

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NORIANA
NIP : -
NIK : 1403105008950002
Tempat/ Tanggal Lahir : PANGKALAN NYIRIH, 10 AG4STUS 1995
Nama Ibu Kandung : MIAH
Pendidikan Terakhir : SLTA
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 02 Januari 2020

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

1. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

2. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

3. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3. Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI NORIANA

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SARWAN
NIP : -
NIK : 1403101111759653
Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih, 11 November 1975
Nama Ibu Kandung : Buniah
Pendidikan Terakhir : MAN
Tempat Tugas : KB KASIH BUNDA II
Alamat Tempat Tugas : Jl. Abdul Rahman Desa Pancur Jaya Kecamatan Rupat
TMT Mengajar : 02 Februari 2015

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya saat ini:

4. Mengajar disatu tempat KB KASIH BUNDA II

5. Mengajar didua tempat tapi mengambil dana hanya di satu tempat. (Tulis nama sekolah asal

dan tempat tugas yang lain).

6. Mengajar dikedua tempat dan mengambil dana dikedua tempat tersebut (tulis tempat tugas)

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar,atau saya ada pada posisi nomor 3 . Maka saya bersedia
mengembalikan dana yang di terima pada salah satu tempat kerja dan saya bersedia di tuntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rupat, 17 November 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan
KB KASIH BUNDA II

SRI AINI SARWAN