SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA TANTA MUNTHE

Tempat / Tgl Lahir : B. Toru 01 JUNI 1979

Pekerjaan : POLRI

Alamat : RT.06, DESA KAMPUNG BARU, KEC. BATANG ASAM,

KAB. TANJAB BARAT

Nomor HP : 0822-8228-6988

Adalah benar orangtua dari siswa a.n :

Nama : REVAN ADITIA PUTRA MUNTHE

Tempat / Tgl Lahir : KUALA TUNGKAL, 19 OKTOBER 2008

Asal Sekolah : SDN 166 TANJAB BARAT

Alamat : RT.06, DESA KAMPUNG BARU, KEC. BATANG ASAM,

KAB. TANJAB BARAT

Nomor HP :-

Menyatakan bahwa saya untuk mengikut sertakan anak saya dalam proses belajar mengajar
tahun ajaran baru 2020/2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun sebagai persyaratan Masuk Madrasah Tahun Pelajaran 2020/2021, dan apabila
terbukti memalsukan dokumen bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Kampung Baru, 27 Mei 2021

Orang Tua

HENDRA TANTA MUNTHE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA TANTA MUNTHE

Tempat / Tgl Lahir : B. Toru 01 JUNI 1979

Pekerjaan : POLRI

Alamat : RT.06, DESA KAMPUNG BARU, KEC. BATANG ASAM,

KAB. TANJAB BARAT

Sebagai Wali Dari :

Nama : REVAN ADITIA PUTRA MUNTHE

Kelas : 1 MTs

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal 12 sampai 27 Mei 2021 guna persiapan menuju ke Pondok Pesantren Karya
Pembangunan (PKP) Al-Hidayah Provinsi Jambi.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Kampung Baru, 27 Mei 2021

Orang Tua

HENDRA TANTA MUNTHE