No.

Dok :

PENYERAHAN & PENGEMBALIAN ASET YAYASAN Tanggal :

Revisi :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pegawai :

ID Pegawai :

Jabatan :

Departemen :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menerima beberapa perlengkapan untuk digunakan pada saat bekerja dengan rincian sebagai berikut:

TGL. TGL.
NO. JENIS BARANG JUMLAH CEK KETERANGAN/ KONDISI BARANG
PENERIMAAN PENGEMBALIAN
I Peralatan Electronik
1
2
3
4
II Aset Akun Yayasan
1
2
3
III Atribut & Lain-Lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dan menyetujui hal-hal berikut:

1 Bertanggung jawab untuk menjaga dan merawat dengan baik barang-barang tersebut.
2 Apabila dikemudian hari terjadi pemutusan hubungan kerja, maka saya akan mengembalikan semua barang tersebut kepada pihak yayasan dalam kondisi
baik. Jika pegawai yang bersangkutan tidak mengembalikan barang tersebut, maka pegawai bersedia dikenakan sanksi/denda.
3 Apabila barang tersebut hilang/rusak akibat kelalaian pegawai yang bersangkutan, maka pegawai wajib melaporkan kepada pihak HRD & Accounting serta
bersedia menanggung biaya perbaikan atau kehilangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

.............................,..................................

Menyetujui Mengetahui Mengetahui

.......................................... HRD Accounting

.............................,..................................

Menyetujui Mengetahui Mengetahui

.......................................... HRD Accounting