SELF ASSESSMENT PB-UMKU SERTIFIKAT STANDAR CPAKB

I. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : PT. Dagni Nusatntara Berkarya
NIB : 0220201631124
KBLI : 32509
Status Perusahaan : PMA / PMDN*
Nomor Sertifikat Produksi/Sertifikat Standar/Izin* : 02202016311240005
Jenis Alkes yang Diproduksi 1. Masker N95 Filtering facepiece respirator for use by the general public in
: public health
medical emergencies
2. ..............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
4. ..............................................................................................................
5. ..............................................................................................................
Alamat Kantor : Jalan Tebet Barat Dalam Raya No 85, Desa/Kelurahan Tebet Barat, Kec.
Tebet, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos: 12810
Telp / Fax. 021-83781344
Alamat Pabrik : Jalan Elang Kampung Singkup Lebak RT003/004 Desa Sukahati Kec.Cuteurep
Kab.Bogor Prov.Jawa Barat
Telp / Fax. 021-87945360
Nama Pimpinan : dr. David Ilhami Akbar
Nama Penanggung Jawab Teknis (PJT) : Citra Desiani Putri
Pendidikan PJT : S1-Kimia
Nomor Sertifikat Pelatihan PJT : ……..……………………………………………………………………………
Tanggal terbit: .......................................................................................
Apakah sudah melakukan sertifikasi : Ya / Tidak*
Jika ya, jenis sertifikasi apa? : ❏ ISO .......................................................
❏ Sertifikat Jaminan Halal
❏ CPAKB
❏ CPPKRTB
❏ CDAKB
❏ Lainnya, sebutkan: ...........................

II. SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah seluruh pegawai : 22 orang

III. LOKASI DAN BANGUNAN

1 Lokasi Produsen : R Kawasan ❏ Pemukiman
2 Bangunan : RPermanen ❏ Semi-Permanen
3 Luas Bangunan Kantor : 340 m2
Pabrik : 684 m2

Pimpinan Perusahaan Penanggung Jawab Teknis

(dr. David Ilhami Akbar) (Citra Desiani Putri)

*coret yang tidak sesuai