NO

NAMA JABATAN
1 Dokter Pertama
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN
Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama v
Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat Sederhana v
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sederhana
Melakukan tindakan spesialistik Tingkat sedang
Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana v
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap v
Melakukan pemulihan mental Tingkat Sederhana v
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana
Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu v
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita v
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak v
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
Melakukan penyuluhan medik
Membuat catatan medik pasien rawat inap v
Membuat catatan medik pasien rawat jalan v
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar v
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam v
Menguji kesehatan individu v
Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana v
Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat I
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call v
Melakukan tugas jaga Di tempat / RS
Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua)
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota)
 ANGKA KETERANGAN
TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH
KREDIT JUMLAH
0.016 pasien 10 0.01 1.6 19500
v 0.03 pasien 10 0.01 3
0.05 pasien 10 0.01 5 4900
v 0.1 pasien 10 0.01 10 1750
v 0.05 pasien 10 0.01 5
v 0.1 pasien 10 0.01 10
0.04 pasien 10 0.01 4 1200
0.02 pasien 10 0.01 2 172.5
0.014 pasien 10 0.01 1.4 225
v 0.05 pasien 10 0.01 5
v 0.02 pasien 10 0.01 2
v 0.05 pasien 10 0.01 5
0.008 pasien 10 0.01 0.8 1115
0.008 pasien 10 0.01 0.8 375
0.008 pasien 10 0.01 0.8 150
v 0.008 pasien 10 0.01 0.8
v 0.006 pasien 10 0.01 0.6
v 0.009 pasien 10 0.01 0.9
v 0.05 Laporan 1 0.01 5
v 0.2 Laporan 1 0.01 20 12
0.02 pasien 10 0.01 2 37.5
0.01 pasien 10 0.01 1 4875
0.02 kasus 10 0.01 2 240
0.02 kasus 10 0.01 2 42.5
0.02 pasien 10 0.01 2 300
v 0.03 pasien 10 0.01 3
0.03 pasien 10 0.01 3 12
v 0.05 pasien 10 0.01 5
v 0.005 kali 1 0.01 0.5
v 0.02 jenazah 1 0.01 2
v 0.03 kasus 1 0.01 3
0.006 kali 1 0.01 0.6 82.5
v 0.08 8 Jam 1 0.01 8
v 0.08 8 Jam 1 0.01 8
v 2 kali 1 0.01 200
v 4 tahun 1 0.01 400
v 0.02 kali 10 0.01 2
v 0.5 kali 1 0.01 50
v 0.25 Kali 1 0.04 6.25
v 0.25 Kali 1 0.04 6.25
v 0.025 Kali 1 0.04 0.625
v 0.5 Kali 1 0.04 12.5
v 0.25 Kali 1 0.04 6.25
JUMLAH

∑WPV/1250

Pembulatan
WPV FORMASI
3120 2.496
0 0
2450 1.96
1750 1.4
0 0
0 0
480 0.384
34.5 0.0276
31.5 0.0252
0 0
0 0
0 0
89.2 0.07136
30 0.024
12 0.0096
0 0
0 0
0 0
0 0
240 0.192
7.5 0.006
487.5 0.39
48 0.0384
8.5 0.0068
60 0.048
0 0
3.6 0.00288
0 0
0 0
0 0
0 0
49.5 0.0396
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
8901.8 7.12144

Dokter Pertama

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stemp
el
Instans
i
NO BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN
NAMA JABATAN
Melakukan pelayanan medik umum Konsul
1 Pertama v
Dokter Muda
Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul
2 Pertama v
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
4 Kompleks Tingkat I
v

Melakukan tindakan spesialistik Kompleks

5 Tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik / P3K Tingkat
7 Sedang v

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat v

8 inap
9 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana v
10 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat I
11 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana
12 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat I
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu v
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
14 balita v

15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak v

16 Melakukan pelayanan KB
17 Melakukan pelayanan imunisasi
18 Melakukan pelayanan gizi
Mengolah data dalam rangka pengamatan
19 epidemiologi penyakit
20 Melakukan penyuluhan medik v
21 Membuat catatan medik pasien rawat inap v
22 Membuat catatan medik pasien rawat jalan v
Melayani atau menerima konsultasi dari luar
23 atau keluar
v

24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam v

25 Menguji Kesehatan Menguji kesehatan individu v
Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji
26 Kesehatan
27 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana v
Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat
28 I
29 Memberikan pelayanan menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk
30 pemeriksaan
Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan
31 laboratorium
32 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call v
33 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS
34 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah
35 konflik/rawan/daerah penyakit menular
 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
36 kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
37 kesehatan tingkat sedang

Melaksanakan kegiatan penanggulangan

38 bencana alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,

39 Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
40 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
41 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan
42 penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua)
Menjadi anggota tim penanggulangan
43 penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota)

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 ANGKA KETERANGAN
TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH WPV
KREDIT JUMLAH
pasien 10 0.02 1.1 4500 495
0.022
0.04 pasien 10 0.02 2 800 160
0.04 pasien 10 0.02 2 0 0

pasien 10 0.02 15 96 144

0.3
pasien 10 0.02 15 0
0.3
0.06 pasien 10 0.02 3 0 0

pasien 10 0.02 3.5 40 14

0.07
pasien 10 0.02 1.5 172.5 25.875
0.03
0.03 pasien 10 0.02 1.5 225 33.75
0.1 pasien 10 0.02 5 0 0
0.04 pasien 10 0.02 2 0 0
0.1 pasien 10 0.02 5 0 0
0.016 pasien 10 0.02 0.8 1115 89.2

pasien 10 0.02 0.8 375 30

0.016
0.016 pasien 10 0.02 0.8 150 12
0.016 pasien 10 0.02 0.8 0 0
0.012 pasien 10 0.02 0.6 0 0
0.018 pasien 10 0.02 0.9 0 0

Laporan 1 0.02 10 0
0.2
0.4 Laporan 1 0.02 20 12 240
0.04 pasien 10 0.02 2 37.5 7.5
0.02 pasien 10 0.02 1 4875 487.5

Kasus 10 0.02 2.5 240 60

0.05
0.05 Kasus 10 0.02 2.5 42.5 10.625
0.05 pasien 10 0.02 2.5 300 75

pasien 10 0.02 2.5 0 0

0.05
0.05 pasien 10 0.02 2.5 12 3
0.1 pasien 10 0.02 5 0 0
0.01 Kali 1 0.02 0.5 0 0
0.04 Jenazah 1 0.02 2 0 0

Kasus 1 0.02 3 0 0
0.06
0.012 Kali 1 0.02 0.6 82.5 49.5
0.16 8 Jam 1 0.02 8 0 0
0.16 8 Jam 1 0.02 8 0 0

Kali 1 0.02 100 0 0

2
 Tahun 1 0.02 200 0 0
4
Kali 10 0.02 1.5 0
0.03

Kali 1 0.02 25 0 0
0.5
0.25
Kali 1 0.02 12.5 0 0

0.25 Kali 1 0.04 6.25 0 0

0.025 Kali 1 0.04 0.625 0 0
0.5
Kali 1 0.04 12.5 0 0
0.25
Kali 1 0.04 6.25 0 0
JUMLAH 1936.95

∑WPV/1250
Pembulatan

Dinyatakan pada tangg

Kepala Dinkes/ Direktu

Stemp
el
Instan
si
FORMASI

0.396
0.128
0
0.1152

0
0
0.0112

0.0207
0.027
0
0
0
0.07136
0.024
0.0096
0
0
0
0
0.192
0.006
0.39
0.048
0.0085
0.06
0
0.0024
0
0
0
0
0.0396
0
0
0
 0

0
0
0

0
1.54956

Dokter Muda

Dinyatakan pada tanggal…….

Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stemp
el
Instan
si
NO
NAMA JABATAN
1 Dokter Madya
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31

32

33
34
35
36

KETERANGAN:
HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
 BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 BUTIR KEGIATAN DILAKUKAN
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat II
Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat II
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat I
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang
Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II
Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang
Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II
Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
Melakukan penyuluhan medik
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan individu
Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang
Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II
Menjadi pelayanan saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium
Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call
Melakukan tugas jaga Di tempat / RS
Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Ketua)
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu (Sebagai Anggota)
 ANGKA KETERANGAN
TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK VOL 1 TH
KREDIT JUMLAH
0.06 Pasien 10 0.03 2 0
0.6 Pasien 10 0.03 20
0.6 Pasien 10 0.03 20
0.09 Pasien 10 0.03 3 0
0.13 Pasien 10 0.03 4.33
0.05 Pasien 10 0.03 1.67 172.5
0.08 Pasien 10 0.03 2.67 0
0.3 Pasien 10 0.03 10.00 0
0.07 Pasien 10 0.03 2.33 0
0.3 Pasien 10 0.03 10.00 0
0.6 Laporan 1 0.03 20.00
0.6 Laporan 1 0.03 20.00 12
0.06 Pasien 10 0.03 2.00 37.5
0.04 Pasien 10 0.03 1.33 4875
0.07 Kasus 10 0.03 2.33 240
0.07 Kasus 10 0.03 2.33 42.5
0.07 Pasien 10 0.03 2.33 300
0.08 Pasien 10 0.03 2.67 0
0.01 Jenazah 1 0.03 0.33 0
0.03 Jenazah 1 0.03 1.00 0
0.015 Kali 1 0.03 0.50 0
0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 0
0.06 Jenazah 1 0.03 2.00 0
0.09 Kasus 1 0.03 3.00 0
0.018 Kali 1 0.03 0.60 82.5
0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 0
0.24 8 Jam 1 0.03 8.00 0
2 Kali 1 0.03 66.67 0
4 Kali 1 0.03 133.33 0
0.04 Kali 10 0.03 1.33

0.5 Kali 1 0.02 25 0

0.25
Kali 1 0.02 12.5 0

0.25 Kali 1 0.04 6.25 0

0.025 Kali 1 0.04 0.625 0
0.5 Kali 1 0.04 12.5 0
0.25 Kali 1 0.04 6.25 0
JUMLAH

∑WPV/1250

Pembulatan
 WPV FORMASI
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
28.75 0.023
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
240 0.192
7.5 0.006
650 0.52
56 0.0448
9.91666666667 0.0079333333
70 0.056
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
49.5 0.0396
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
1111.6666666667 0.8893333333333

Dokter Madya
Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel
Instansi
NO BUTIR KEGIATAN
NAMA JABATAN
1 Dokter Utama Melakukan pelayanan spesialis konsultan
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks Tingkat III
3 Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat III
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Kompleks Tingkat II
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
7 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang
8 Melakukan pemulihan mental Kompleks Tingkat II
9 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang
10 Melakukan pemulihan fisik Kompleks Tingkat II
11 Melakukan penyuluhan medik
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap
13 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
17 Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan
18 Melakukan visum et repertum Tingkat Sedang
19 Melakukan visum et repertum Kompleks Tingkat II
20 Menjadi pelayanan aksi ahli
21 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
22 Melakukan Otopsi Tanpa pemeriksaan laboratorium
23 Melakukan Otopsi Dengan pemeriksaan laboratorium
24 Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call
25 Melakukan tugas jaga Di tempat / RS
26 Melakukan tugas jaga Di tempat sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
27 menular
28 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
29 Kompleks Tingkat I
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
30 lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
31 Olah Raga)
32 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
33 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
34 (Sebagai Ketua)
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
35 (Sebagai Anggota)

KETERANGAN:
 HIJAU = DIBAGI 4 JENJANG
BIRU= DIBAGI 3 JENJANG
KUNING = DIBAGI 2 JENJANG
 ANGKA KETERANGAN
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN SATUAN HASIL KONSTANTA WPK
KREDIT JUMLAH
0.08 Pasien 10 0.04 2
1 Pasien 10 0.04 25
1 Pasien 10 0.04 25
0.13 Pasien 10 0.04 3.25
104 Pasien 10 0.04 2600
0.06 Pasien 10 0.04 1.5
0.1 Pasien 10 0.04 2.5
0.4 Pasien 10 0.04 10
0.09 Pasien 10 0.04 2.25
0.4 Pasien 10 0.04 10
0.8 Laporan 1 0.04 20
0.08 Pasien 10 0.04 2
0.05 Pasien 10 0.04 1.25
0.09 Kasus 10 0.04 2.25
0.09 Kasus 10 0.04 2.25
0.1 Pasien 10 0.04 2.5
0.1 Pasien 10 0.04 2.5
0.02 Jenazah 1 0.04 0.5
0.04 Jenazah 1 0.04 1
0.02 Kali 1 0.04 0.5
0.08 Jenazah 1 0.04 2
0.08 Kasus 1 0.04 2
0.12 Kasus 1 0.04 3
0.024 Kali 1 0.04 0.6
0.32 8 Jam 1 0.04 8
0.32 8 Jam 1 0.04 8
2 Kali 1 0.04 50
4 Kali 1 0.04 100
0.05 Kali 10 0.04 1.25

0.5 Kali 1 0.04 12.5

0.25
Kali 1 0.04 6.25
0.25 Kali 1 0.04 6.25
0.025 Kali 1 0.04 0.625
0.5
Kali 1 0.04 12.5
0.25
Kali 1 0.04 6.25
 VOL 1 TH WPV FORMASI
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
172.5 25.875 0.0207
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
12 240 0.192
37.5 7.5 0.006
4875 609.375 0.4875
240 54 0.0432
42.5 9.5625 0.00765
300 75 0.06
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
82.5 49.5 0.0396
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
JUMLAH 1070.8125 0.85665

∑WPV/1250

Pembulatan Dokter Utama

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stemp
el
Instan
si
 HASIL PENGHITUNGAN FORMAS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

PENETAPAN FORMASI JABATAN

JENJANG JABATAN DOKTER
FUNGSIONAL DOKTER

Dokter Pertama 0
Dokter Muda 0
Dokter Madya 0
Dokter Utama 0
JUMLAH 0

……………………………., Maret 2022

Dinyatakan pada tanggal…….
Kepala Dinkes/ Direktur RS….

Stempel Instansi
L DOKTER

si
 LOWONGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (LFJFK) DIHITUNG UNTUK JANGKA W

JENJANG JABATAN TFJFK JFK JFKM JFKN

Dokter Gigi Pertama 0
Dokter Gigi Muda 0
Dokter Gigi Madya 0
Dokter Gigi Utama 0
JUMLAH

Keterangan :
1. LFJFK adalah Lowongan Formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang dapat diisi dalam s
2. TFJFK adalah Total Formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu yang diperlukan
3. JFK adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ad pada saat tahun y
4. JFKM adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan masuk ke jenj
jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang dihitung
5. JFKN adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan naik ke
jenjang jabatan berikutnya pada saat tahun yang dihitung;
6. JFKB adalah jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pension, dll) pada saat tahun yang dihitung
UNG UNTUK JANGKA WAKTU 5 TAHUN

JFKB HASIL
0
0
0
0
0

yang dapat diisi dalam satu tahun yang dihitung;

rtentu yang diperlukan pada tahun yang dihitung;
ng ad pada saat tahun yang dihitung;
yang akan masuk ke jenjang dan jenis
yang akan naik ke
ang akan