‫وزات ﺻﺤﺖ‬

‫ی ن‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪19-‬‬ ‫ﻓﻮرم ﻣﻮاﻓﻘﻪ اﻃﻔﺎل‪/‬ﻧﻮﺟﻮاﻧﺎن )‪ 5‬ا� ‪ 17‬ﺳﺎل( ﺑﺮای ﺗﻄﺒﯿﻖ‬
‫ﻧﻮﻣ� ‪2021‬‬
‫ﺷﻤﺎرە �ﺴﺨﻪ ‪ 22 – 3.0‬ب‬
‫ﺷﻤﺎرە �ﺸﺨ�ﺼ�ﻪ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان )بﻄﻮر ﻣﺜﺎل ﺷﻤﺎرە‬ ‫اﺳﻢ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان‪:‬‬ ‫ﺗﺨﻠﺺ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان‪:‬‬
‫کﺎرت ﺻ�(‪:‬‬

‫کﺎرﻣﻨﺪ ﻣﺮاﻗبﺖ ﺻ� اﺳﺎ�‬ ‫☐ ﻣﺮد‬ ‫☐ زن‬ ‫ﺟنﺴ�ﺖ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان‪:‬‬

‫ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان )دوﮐﺘﻮر ﻓﺎﻣ��‪،‬‬
‫ﻣﺘﺨﺼﺺ اﻃﻔﺎل‪� ،‬ﺎ ﻧﺮس ﻣﻌﺎﻟﺞ(‪:‬‬ ‫☐ ﺳﺎﯾﺮ‪_______________ :‬‬ ‫☐ﻧﻪ � ﺧﻮاﻫﺪ ﺟﻮاب بﺪﻫﺪ‬
‫�‬
‫ا�ﺮ ﺑﻮ� اﺳﺖ‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎ ﻫﻮﺋ�ﺖ ﺑﻮ� ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان را ﻣﺸﺨﺺ ﺳﺎز�ﺪ‪:‬‬

‫☐ﻣﻠ�ﺖ ﻫﺎی ي‬
‫ين‬
‫ﻧﺨﺴﺘن‬ ‫ﺑﻮ�‪/‬‬
‫☐ﻣﯿتﺲ‪�) / Métis‬ﺸﻤﻮل اﻋﻀﺎی ﺳﺎزﻣﺎن �ﺎ ﺟﺎﻣﻌﻪ ﻣﯿتﺲ‪( Métis/‬‬
‫☐ اﯾﻨﻮک‪/‬اﯾﻨ��ﺖ ) ‪(Inuk/Inuit‬‬
‫☐ﺳﺎﯾﺮ ﺑﻮ�‪ ،‬ﻣﺸﺨﺺ ﻧﻤﺎﯾ�ﺪ‪_______________________________ :‬‬
‫☐ﻧﻪ � ﺧﻮاﻫﺪ ﺟﻮاب بﺪﻫﺪ‬
‫☐ﻧﺎﻣﻌﻠﻮم‬
‫ن‬
‫ﻗﺎﻧﻮی‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎرە ﺗ�ﻠ�ﻔﻮن واﻟﺪﯾﻦ‪��/‬ﺮﺳﺖ‬ ‫ﺷﻤﺎرە ﺗ�ﻠ�ﻔﻮن ﻣ��ﺎ�ﻞ‪:‬‬

‫ت‬
‫ﭘﻮﺳی‪:‬‬ ‫ن‬
‫�ﺸﺎی‬ ‫ا�ﺎﻟﺖ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺮ‪:‬‬ ‫ادرس ﮐﻮﭼﻪ‪:‬‬

‫ﻣ�ﮕ�د‪:‬‬
‫ﻣﮑﺘبی ﮐﻪ در آن ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان اﻣﻮزش ﻓﺮا ی‬ ‫ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻮﻟﺪ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان‪:‬‬

‫_______ ‪______ / _______ /‬‬

‫☐ﻧﻪ � ﺧﻮاﻫﺪ ﺟﻮاب بﺪﻫﺪ‬
‫گ‬ ‫ﺳﺎل‬ ‫روز‬ ‫ﻣﺎە‬
‫☐ﻣﮑﺘﺐ ﺧﺎﻧ�‬
‫☐ﻧﺎﻣﻌﻠﻮم‬
‫☐ﻣﮑﺘﺐ ﻧﻪ ﻣي�ود‬
‫�‬ ‫ت‬ ‫ً‬
‫ﺑ�ﺸ� ﺧﻮرا�‪/‬دوز ﻫﺎی ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬را در�ﺎﻓﺖ ﻧﻤﻮدە اﺳﺖ؟ ا�ﺮ ب�‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ذ�ﻞ را ﺑﺮای ﺗﻤﺎم دوز ﻫﺎی‬ ‫آ�ﺎ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻧﻮﺟﻮان ﻗب� �ﮏ �ﺎ‬
‫در�ﺎﻓﺖ ﺷﺪە ﺗکﻤ�ﻞ ﻧﻤﺎﯾ�ﺪ‪.‬‬

‫ﺗﺎر� ــﺦ دوز‪/‬ﺧﻮرا� اول‪) ----------/---------/--------- :‬ﻣﺎە‪/‬روز‪/‬ﺳﺎل(‬

‫ﻧﺎم ﻣﺤﺼﻮل دوز‪/‬ﺧﻮرا� اول‪__________________ :‬‬

‫ﺗﺎر� ــﺦ دوز‪/‬ﺧﻮرا� دوم‪) ----------/---------/--------- :‬ﻣﺎە‪/‬روز‪/‬ﺳﺎل(‬

‫ﻧﺎم ﻣﺤﺼﻮل دوز‪/‬ﺧﻮرا� دوم‪__________________ :‬‬

‫ی ف‬
‫وا�ﺴن‬ ‫ﻣﻮاﻗﻔﻪ ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ‬

‫‪1‬‬
 ‫ت‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎی‬ ‫ﻣﻦ �ﺴﺘﻪ ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ ﺳﺎزی را ﺧﻮاﻧﺪە ام )�ﺎ اﯾﻦ �ﺴﺘﻪ ﺑﺮای ﻣﻦ ﺧﻮاﻧﺪە ﺷﺪە اﺳﺖ( و اﻧﺮا ﻣ�ﻔﻬﻤﻢ ﮐﻪ اﺳﻨﺎد ذ�ﻞ را ﺷﺎﻣﻞ ﻣ�ﺸﻮد‪ :‬ﻓﻮرﻣﻪ‬
‫ین‬
‫وا�ﺴن‬ ‫یف‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪ :19-‬ﺑﺮای اﻃﻔﺎل )از ‪ ۵‬ا� ‪ ۱۱‬ﺳﺎل(' و اﻧﭽﻪ ﮐﻪ ﺷﻤﺎ بﺎ�ﺪ در�ﺎرە ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﺮای‬ ‫ت‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎی‬ ‫ین‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪� 19-‬ﺎ 'ﻓﻮرﻣﻪ‬
‫ین‬
‫وا�ﺴن و در�ﺎﻓﺖ پﺎﺳﺦ ﻫﺎی اﻃﻤﯿﻨﺎی بﻪ ان ﭘﺮﺳﺶ ﻫﺎ داﺷﺘﻪ ام‪ .‬ﻣﻦ ﻣ�ﺪاﻧﻢ‬ ‫ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬ﺧﻮد بﺪاﻧ�ﺪ‪ .‬ﻣﻦ ﻓﺮﺻﺖ ﻣﻄ�ح ﻧﻤﻮدن ﭘﺮﺳﺶ ﻫﺎ در�ﺎرە‬
‫ﮐﻪ ﻣﯿﺘﻮاﻧﻢ اﯾﻦ ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﻫﺮ وﻗﺖ ﮐﻪ بﺨﻮاﻫﻢ ﻟﻐﻮە ﻧﻤﺎ�ﻢ‪.‬‬

‫یف‬
‫وا�ﺴن ﻣﻮاﻓﻘﻪ � ﮐﻨﻢ‪.‬‬ ‫ﻣﻦ ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ ﺗﻤﺎم دوز‪/‬ﺧﻮرا� ﻫﺎی ﺗﻮﺻ�ﻪ ﺷﺪە در رد�ﻒ‬ ‫□‬
‫�ﺎ‬

‫یض‬
‫وا�ﺴن ﻣﻮاﻓﻘﻪ � ﮐﻨﻢ و ﺗﺎﯾ�ﺪ � ﮐﻨﻢ ﮐﻪ در‬ ‫یض‬
‫وا�ﺴن ﺗﻮﺻ�ﻪ ﺷﺪە در رد�ﻒ‬
‫گ‬
‫ﻣﻦ بﻪ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ� ﻣ��ﺾ ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ ﺗﻤﺎم دوز‪/‬ﺧﻮرا� ﻫﺎی‬ ‫□‬
‫ن‬
‫ﻗﺎﻧﻮی(‪.‬‬ ‫ً‬
‫ﺧﻮدم ﺗﺼﻤ�ﻢ ﮔ ی�ﻧﺪە ﺟﺎ�ﮕ��ﻦ ﻫﺴﺘﻢ )ﻣﺜ� واﻟﺪ �ﺎ واﻟﺪە‪�� ،‬ﺮﺳﺖ‬

‫یف‬ ‫�‬
‫وا�ﺴن ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﻧﻪ � ﮐﻨ�ﺪ‪ .‬ا�ﺮ ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﺗﺼﻤ�ﻢ ﮔ ی�ﻧﺪە‬ ‫�ﺎدداﺷﺖ‪ :‬ﻟﻄﻔﺎ بﺎ کﻠﯿﻨﮏ وا�ﺴیﻨﺎﺳﯿﻮن ﺗﻤﺎس بﮕ ی��ﺪ درﺻﻮرﺗ�ﮑﻪ ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ‬
‫ﺟﺎ�ﮕ��ﻦ �ﮏ ﺷﺨﺺ ﻣﺴﮑﻮﻧﻪ در ﻣﺤ�ﻂ ﺗﺠﻤﻊ ﻋﻤﻮ� ﻟﻐﻮە ﮔﺮد�ﺪە بﺎﺷﺪ‪ ،‬ﻣﺤ�ﻂ ﺗﺠﻤﻊ ﻋﻤﻮ� بﺎ�ﺪ بﺎ واﺣﺪ ﺻﺤﺖ ﻋﺎﻣﻪ ﻣﺤ� در ﺗﻤﺎس ﺷﻮﻧﺪ‪.‬‬

‫پﺬﯾﺮش ﺟﻤﻊ آوری‪ ،‬اﺳﺘﻔﺎدە و اﻓﺸﺎء ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨ� ﺻ�‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨ� ﺻﺤﺖ ﻣﻨﺪرج اﯾﻦ ﻓﻮرم ﻃﺒﻖ ﻗﺎﻧﻮن ﮐﻮو�ﺪ‪ ،19-‬ﮔﺰارﺷﺪ� وا�ﺴیﻨﺎﺳﯿﻮن ﺳﺎل ‪ ۲۰۲۱‬بﻤﻨﻈﻮر ﺗﻬ�ﻪ ﻣﺮاﻗبﺖ و ا�ﺠﺎد اﺳﻨﺎد‬
‫ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ ﺳﺎزی‪ ،‬و اﯾﻨﮑﻪ اﯾﻦ کﺎر ﺑﺮای ﻃﺒﯿﻖ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ وا�ﺴیﻨﺎﺳﯿﻮن ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬اوﻧﺘﺎر�ﻮ ﻧﺎ���ﺪ � بﺎﺷﺪ‪ ،‬ﺟﻤﻊ اوری ﻣ�ﮕﺮدد‪ .‬اﯾﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت بﺎ در‬
‫ﻧﻈﺮداﺷﺖ اﯾﻦ ﻣﻘﺎﺻﺪ او ﻫﻤﭽﻨﺎن ﺳﺎﯾﺮ اﻫﺪف ﮐﻪ در ﻣﻄﺎبﻘﺖ بﺎ ﻗﺎﻧﻮن ﺣﻔﺎﻇﺖ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺻ� ﺷﺨ� ﺳﺎل ‪ ۲۰۰۴‬ﻗﺮار داﺷﺘﻪ و ﻃﻮر�ﮑﻪ‬
‫ﻗﺎﻧﻮن آﻧﺮا ﻣﺠﺎز و ﻻزم دا�ﺴﺘﻪ‪ ،‬اﺳﺘﻔﺎدە و اﻓﺸﺎ ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ‪ .‬بﻪ ﮔﻮﻧﻪ ﻣﺜﺎل‪،‬‬

‫ﭼﻨن ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت بﺎ در‬ ‫تن‬

‫ﺬاﺷن ی ن‬ ‫اﯾﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت بﺎ ﻣﺴﺌﻮول ﻋﻤﻮ� اﻣﻮر ﻃئ و واﺣﺪ ﻫﺎی ﺻﺤﺖ ﻋﺎﻣﻪ اوﻧﺘﺎر�ﻮ‪ ،‬ﺟﺎ�ﮑﻪ بﻪ ت‬
‫اﺷ�ا� ﮔ‬ ‫‪-‬‬
‫ب‬
‫ﻧﻈﺮداﺷﺖ روح ﻗﺎﻧﻮن ﺣﻔﺎﻇﺖ و ﺗﺮو� ــﺞ ﺻﺤﺖ ﻻزم بﺎﺷﺪ‪ ،‬ش��ﮏ ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ‪ .‬و‬
‫ا�ﺎﻟی ﺷﻤﺎل‪ ،‬بﺎ ﻋﺮﺿﻪ ﮐﻨﻨﺪە گﺎن ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺮاﻗبﺖ ﺻ� ﮐﻪ‬ ‫ت‬
‫اﻟ�ﮑ�وﻧ�� ت‬ ‫بﺨ� از ﺳﻮاﺑﻖ ﺻ�‬ ‫اﯾﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت را ﻣﯿﺘﻮان بﻌﻨﻮان ش‬ ‫‪-‬‬
‫ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺮاﻗبﺖ را ﺑﺮای ﺷﻤﺎ ﻓﺮاﻫﻢ ﻣﺴ�ﺎزد‪ ،‬ش��ﮏ ﻧﻤﻮد‪.‬‬

‫اﯾﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت در ﺳ�ﺴﺘﻢ ﺛبﺖ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺻ� ز�ﺰ ادارە و ت‬

‫ﮐﻨ�ول وزارت ﺻﺤﺖ ﻧﮕﻬﺪاری ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ‪ .‬درﺟﺎ�ﮑﻪ ﻣﺤﻞ کﻠﯿﻨﮏ ﺗﻮﺳﻂ ﯾﻮ ﺷﻔﺎﺧﺎﻧﻪ‬
‫ادارە � ﺷﻮد‪ ،‬ان ﺷﻔﺎﺧﺎﻧﻪ‪ ،‬بﻌﻨﻮان ﻧﻤﺎﯾﻨﺪە ای وزارت ﺻﺤﺖ‪ ،‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﻤﺎ را ﺟﻤﻊ آوری‪ ،‬اﺳﺘﻔﺎدە‪ ،‬و اﻓﺸﺎء ﺧﻮاﻫﺪ ﮐﺮد‪.‬‬

‫☐ ﺗﺼﺪﯾﻖ � ﻧﻤﺎ�ﻢ ﮐﻪ ت ن‬
‫ﻣن ﻓﻮق اﻟﺬﮐﺮ را ﺧﻮاﻧﺪە ام و ان را ﻣ�ﻔﻬﻤﻢ‪.‬‬

‫ً‬ ‫یف‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ډ‪ 19-‬ﺗﻤﺎس بﮕ ی�د )ﻣﺜ� بﺨﺎﻃﺮ �ﺎدآوری بﻪ ﺷﻤﺎ از‬ ‫�ﮏ ﺷﻔﺎﺧﺎﻧﻪ‪ ،‬واﺣﺪ ﺻﺤﺖ ﻋﺎﻣﻪ ﻣﺤ�‪� ،‬ﺎ وزارت ﺻﺤﺖ ﻣﻤﮑﻦ بﺎ ﺷﻤﺎ بﻪ اﻫﺪاف ﻣ��ﻮط بﻪ‬
‫�‬ ‫ﺗﻌﻘﯿئ‪ ،‬ﺑﺮای ﻓﺮاﻫ� ﺳﻨﺪ ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ بﻪ ﺷﻤﺎ(‪ .‬ا�ﺮ ﺷﻤﺎ بﺨﺎﻃﺮ در�ﺎﻓﺖ اﯾﻦ اﺧبﺎر از ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ �ﺎ ت ن‬
‫ﻣن‪/‬ﭘ�ﻐﺎم ﮐﻮﺗﺎە ب‬
‫ﮐﺘی ﺗﻮاﻓﻖ ﮐﻨ�ﺪ‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎ‬ ‫ب‬ ‫ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻫﺎی‬
‫ف‬
‫�ﺸﺎی ﮐﻨ�ﺪ‪.‬‬ ‫اﯾﻦ را بﺎ اﺳﺘﻔﺎدە از ﺻﻨﺪوق ذ�ﻞ‬

‫ﺗﻌﻘﯿی ﻣﻮاﻓﻘﻪ � ﮐﻨﻢ‪:‬‬

‫ب‬ ‫☐ ﻣﻦ ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ اﺧبﺎر‬

‫‪2‬‬
 ‫از ﻃ��ﻖ ت ن‬
‫ﻣن‪/‬ﭘ�ﻐﺎم ﮐﻮﺗﺎە ب‬
‫ﮐﺘی‬ ‫☐‬ ‫☐ از ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ‬
‫ف‬
‫�ﺸﺎی ا�ﻤ�ﻞ �ﺎ ﺷﻤﺎرە ت ف‬ ‫�‬ ‫ا�ﺮ ﺷﻤﺎ ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﮐﻨ�ﺪ ﮐﻪ از ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ �ﺎ ت ف‬
‫ﻣن‪/‬ﭘ�ﺎم ﮐﻮﺗﺎە ب‬
‫ﮐﺘی‬ ‫ﻣن‪/‬ﭘ�ﺎم ﮐﻮﺗﺎە ب‬
‫ﮐﺘی بﺎ ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎ‬
‫را ﻓﺮاﻫﻢ ﺳﺎز�ﺪ‪____________________________________________ :‬‬
‫ت‬
‫ﺗﺤﻘ��‬ ‫ﻣﻮاﻓﻘﻪ یﭘ�اﻣﻮن ﺗﺤﮑ�ﻢ روابﻂ در�ﺎرە ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‬
‫ين‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬یﭘ�اﻣﻮن بﺎ ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ‬ ‫ت‬
‫ﺗﺤﻘ�ﻘﺎي يﭘ�اﻣﻮن‬ ‫اﺷ�ا� در ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‪�/‬وی ﻫﺎی‬ ‫ﺷﻤﺎ از �ﮏ ﮔ��ﻨﻪ ﺑﺮﺧﻮردار � بﺎﺷ�ﺪ ﮐﻪ در�ﺎرە ت‬
‫یف‬
‫ﻣﺤﻘﻘن‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎی ﺻ� ﺷﺨ� را ﻣﯿﺘﻮان اﺳﺘﻔﺎدە ﮐﺮد و اﺳﻢ و ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ارﺗبﺎ� ﺷﻤﺎ بﺎ‬‫ت‬ ‫ﺷﻮد‪ .‬ا�ﺮ ﺷﻤﺎ ﺗﻮاﻓﻖ ﮐﻨ�ﺪ ﮐﻪ بﺎ ﺷﻤﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد‪،‬‬
‫ت‬ ‫ت‬
‫ﺮﻓن بﺎ ﺷﻤﺎ در ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺗﺤﻘ�ﻘﺎی بﺪﯾﻦ ﻣﻔﻬﻮم ﻧ� بﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﺷﻤﺎ بﺨﺎﻃﺮ اﺷ�ا� در ﺧﻮد ﺗﺤﻘ�ﻘﺎت‬ ‫ش��ﮏ ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ‪ .‬ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﺑﺮای ﺗﻤﺎس ﮔ ت ف‬
‫ت‬
‫ﺗﺤﻘ�ﻘﺎي ابﺎء ورز�ﺪ بﺪون اﯾﻨﮑﻪ بﺎﻻی واﺟﺪ ش�ا�ﻂ ﺑﻮدن ﺷﻤﺎ‬ ‫ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﻧﻤﻮدە ا�ﺪ‪ .‬ﺷﻤﺎ ﻣﯿﺘﻮاﻧ�ﺪ درﻣﻮرد ﺗﻤﺎس ﮔ ت ف‬
‫ﺮﻓن بﺎ ﺷﻤﺎ يﭘ�اﻣﻮن ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬را اﺛﺮی داﺷﺘﻪ بﺎﺷﺪ‪ .‬در ﺻﻮرﺗ�ﮑﻪ ﺷﻤﺎ ﺗﺼﻤ�ﻢ ﺧﻮد را ی‬
‫ﺗﻐﯿ� � دﻫ�ﺪ‪ ،‬ﺷﻤﺎ بﺎ ﺑﺮﻗﺮاری ﺗﻤﺎس بﺎ وزارت ﺻﺤﺖ از‬ ‫ین‬ ‫ﺑﺮای در�ﺎﻓﺖ‬
‫ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ ادرس ‪ vaccine@ontario.ca‬ﻫﺮ وﻗﺖ ﮐﻪ بﺨﻮاﻫ�ﺪ ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﺧ��ﺶ را ﻟﻐﻮە ﻧﻤﺎﯾ�ﺪ‪.‬‬
‫ت‬
‫ین‬
‫وا�ﺴن ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬بﺎ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد‪:‬‬ ‫ﺗﺤﻘ�ﻘﺎی ﻣ��ﻮط بﻪ‬ ‫☐ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﻣ�ﮑﻨﻢ ﮐﻪ در�ﺎرە ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‬

‫از ﻃ��ﻖ �ﺴﺖ‬ ‫از ﻃ��ﻖ ﺗﻠ�ﻔﻮن ☐‬ ‫ﮐﺘی ☐‬ ‫از ﻃ��ﻖ ت ن‬

‫ﻣن‪/‬ﭘ�ﺎم ﻫﺎی ﮐﻮﺗﺎە ب‬ ‫☐از ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ ☐‬
‫�‬
‫ا�ﺮ از ﻃ��ﻖ ا�ﻤ�ﻞ اﻧﺘﺨﺎب ﻧﻤﻮدە ا�ﺪ‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎ ا�ﻤ�ﻞ ادرس ﺗﺎﻧﺮا ﻓﺮاﻫﻢ ﻧﻤﺎﯾ�ﺪ‪________________________________ :‬‬
‫ت‬
‫ﺗﺤﻘ�ﻘﺎی ﻣ��ﻮط بﻪ ﮐﻮو�ﺪ‪ 19-‬بﺎ ﻣﻦ ﺗﻤﺎس ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد‬ ‫☐ﻣﻦ ﻣﻮاﻓﻖ ﻧ�ﺴﺘﻢ ﺗﺎ در�ﺎرە ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‬

‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ‬ ‫اﻣﻀﺎء‬

‫گ‬
‫☐ا�ﺮ بﻪ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ� ﮐ� د�ﮕﺮی ی‬
‫ﻏ� از ﺧﻮدم اﻣﻀﺎء ﻣ�ﮑﻨﻢ‪ ،‬ﻣﻦ ﺗﺼﺪﯾﻖ � ﮐﻨﻢ ﮐﻪ ﺗﺼﻤ�ﻢ ﮔ ی�ﻧﺪە ﺟﺎ�ﮕ��ﻦ ﻫﺴﺘﻢ‪.‬‬
‫گ‬ ‫گ‬
‫ا�ﺮ بﻪ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ� ﮐ� د�ﮕﺮی ﻏي� از ﺧﻮدﺗﺎن اﻣﻀﺎء ﻣ�ﮑﻨ�ﺪ‪ ،‬رابﻄﻪ ﺗﺎﻧﺮا بﺎ ﺷﺨ� ﮐﻪ بﻪ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ� اش اﻣﻀﺎء ﻣ�ﮑﻨ�ﺪ‪ ،‬ﻣﺸﺨﺺ ﮐﻨ�ﺪ‪:‬‬
‫____________________________________‬

‫‪3‬‬
 ‫ﻓﻘﻂ ﺑﺮای اﺳﺘﻔﺎدە کﻠﯿﻨﮏ‬
‫ﺷﻤﺎرە‬
‫ﻣﻘﺪار‬ ‫اﺳﻢ‬ ‫ﮐﻮو�ﺪ‪19-‬‬
‫ﺗﻮﻟ�ﺪی‬ ‫ﻣﻮﺿ�ع‬
‫ﺧﻮرا�‪/‬دوز‬ ‫ﻣﺤﺼﻮل‬ ‫‪COVID-19‬‬
‫ﻣﺤﺼﻮل‬

‫ﺷﻤﺎرە‬ ‫☐د�ﻠﺘﻮﺋ�ﺪ ﭼﭗ‬

‫ﻋﻀ�‬ ‫ﻧ�ع ﺗﻄﺒﯿﻖ‬ ‫ﺳﺎﺣﻪ اﻧﺎﺗﻮﻣ��‬
‫ﺧﻮرا�‬ ‫☐د�ﻠﺘﻮﺋ�ﺪ راﺳﺖ‬

‫‪____ :‬‬
‫?‪AEFI‬؟‬
‫☐ب�‬ ‫____‬ ‫_____ ‪_____ / _____ /‬‬
‫)بﻌﺪ از در�ﺎﻓﺖ‬ ‫وﻗﺖ ﺗﻄﺒﯿﻖ‬ ‫ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻄﺒﯿﻖ‬
‫☐ ی‬
‫ﻧﺨ�‬ ‫دوز‪/‬ﺧﻮرا� ﻓﻌ�(‬
‫ﻗبﻞ از ﻇﻬﺮ‬ ‫)ﻣﺎە‪/‬روز‪/‬ﺳﺎل(‬
‫بﻌﺪ از ﻇﻬﺮ‬

‫ﻣﻮﻗﻌ�ﺖ‬ ‫ﺗﻄﺒﯿﻖ ﮐﻨﻨﺪە )اﺳﻢ‪ ،‬وﻇ�ﻔﻪ(‬

‫اﺟﺎزە دﻫﻨﺪە‬

‫☐ ﻃﻔﻞ‪/‬ﻃﻔﻞ بﺎﻻﺗﺮ از ‪ ۵‬ﺳﺎل‬

‫☐ اﻓﺮاد از ﻧﻈﺮ اوﻟ��ﺖ ﺳﻦ – اﻓﺮاد از ﻟﺤﺎظ واﺟﺪ ش�ا�ﻂ ﺑﻮدن ﺳﻦ‬ ‫دﻟ�ﻞ ﺑﺮای ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ‬
‫☐ ﺳﺎﯾﺮ دﻟ�ﻞ‪__________________________________ :‬‬
‫ين‬
‫وا�ﺴن ﻣ�ﮑﻨﺪ‬ ‫☐ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ ﺑﻨﺎ ﺑﺮ ش�ا�ﻂ و�ﮋە دال ﺑﺮ ﻋﺪم ﺗﻄﺒﯿﻖ‬
‫☐ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ را ﺗﻮﺻ�ﻪ � ﮐﻨﺪ اﻣﺎ ﺗﻮاﻓﻘﻪ ﺑ�ﻤﺎر وﺟﻮد ﻧﺪارد‬
‫دﻟ�ﻞ ﺑﺮای ﻋﺪم ﺗﺎﻣ ي ن‬
‫ن‬
‫تن‬
‫اﻧﺪاﺧن اﻓﺰا�ﺶ ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ‬ ‫☐ ﺗﺼﻤ�ﻢ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﺑﺮ ﺑﺘﻌ��ﻖ‬
‫ﻣﺼﺌﻮوﻧ�ﺖ‬
‫☐ از ﻟﺤﺎظ ب‬
‫ﻃی واﺟﺪ ش�ا�ﻂ ﻧ� بﺎﺷﺪ‬
‫☐ ﻣ��ﺾ ﻣﻮاﻓﻘﻪ ﺧﻮد را در�ﺎرە رد�ﻒ وا�ﺴ ي ن‬
‫ن ﻟﻐﻮە � ﮐﻨﺪ‬

‫ﺗﻘﺴ�ﻢ اوﻗﺎت ﺑﺮای دوز‬

‫بﻌﺪی ﺷﻤﺎ‪:‬‬
‫______ ‪)______ / ______ /‬ﻣﺎە‪/‬روز‪/‬ﺳﺎل( ____ ‪ ____ :‬ﻗبﻞ از ﻇﻬﺮ بﻌﺪ از ﻇﻬﺮ‬

‫‪4‬‬