KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

FORMULIR CHEKLIST SUPERVISI PESIAPAN TINDAKAN KATETERISASI VIA RADIAL

NO. LANGKAH PENILAIAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN

1.
Persiapan alat
1. Set laken steril
2. Set instrument steril (kom 2, korentang1, scapel 1,
klem 1)
3. Cairan saline ples heparin
4. Cairan pembersih mulut (chlorhexidine gluconate
4%).
5. Alcohol 70%
6. Spuit 1cc, 3cc, 5 cc, 10cc, 20 cc (masing- masing 1)
7. High pressure panjang dan pendek.
8. Three way rotating
9. Sarung tangan steril
10. J wire
11. Plastik steril tebal dan tipis
12. Sheath radial 5 Fr
13. Kateter tig Radial
14. Lidokain 1 ampul
15. Heparin 5000 ui
16. NTG 300 mcg
17. Kontras sesuai kebutuhan
18. Niciband

2.
Persiapan pasien
1. Kaji keluhan pasien saat persiapan tindakan (sign in)
2. Kaji apakah ada alergi atau tidak
3. Lakukan alllent test
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
termasuk tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan.

3
Pelaksanaan
1. Cuci tangan steril sesuai prosedure dan gunakan
APD termasuk apront anti radiasi. (time out)

1. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Pasang

pengalas.
2. preparasi daerah pucture dengan clorhexidine 4%
dan alcohol,
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

3. Tutup daerah pucture dengan duk lubang dan jaga ke

sterilan
4. Asisteni operator untuk melakukan pucture dan
pemasangan sheath radial
5. Masukkan obat heparin dan NTG sesuai procedure
dan double chek dengan operator untuk akses dan
dosisnya

6. Masukkan kateter tig radial dengan J wire sampai ke

aorta

7. Lakukan pengukuran pressure aorta

8. Lakukan kanulasi dan grafi LCA dan RCA

9. Lakukan pengukuran ulang pressure akhir aorta,

tindakan selesai

10. Keluarkan kateter dengan menggunakan G wire

aspirasi sheath
11. Aspirasi sheath
12. Cabut sheath dan pasang hemostasis dengan
niciband (sign out)

13. Dokumentasikan tindakan dengan mengisi surgical

safety checklist dan log tindakan
14. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan untuk
observasi post tindakan

Nama
supervisor

TGL/
Rekomendasi Hasil Observasi
Tandatangan

Nama
Kompeten / Belum Kompeten Peserta

TGL/
Tandatangan
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

FORMULIR CHEKLIST SUPERVISI PESIAPAN TINDAKAN KATETERISASI VIA RADIAL

NO. LANGKAH PENILAIAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN

1.
Persiapan alat
1. Set laken steril
2. Set instrument steril (kom 2, korentang1, scapel 1,
klem 1)
3. Cairan saline ples heparin
4. Cairan pembersih mulut (chlorhexidine gluconate
4%).
5. Alcohol 70%
6. Spuit 1cc, 3cc, 5 cc, 10cc, 20 cc (masing- masing 1)
7. High pressure panjang dan pendek.
8. Three way rotating
9. Sarung tangan steril
10. J wire
11. Plastik steril tebal dan tipis
12. Sheath radial 5 Fr
13. Kateter tig Radial
14. Lidokain 1 ampul
15. Heparin 5000 ui
16. NTG 300 mcg
17. Kontras sesuai kebutuhan
18. Niciband

2.
Persiapan pasien
1. Kaji keluhan pasien saat persiapan tindakan (sign in)
2. Kaji apakah ada alergi atau tidak
3. Lakukan alllent test
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
termasuk tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan..

3
Pelaksanaan

1. Cuci tangan steril sesuai prosedure dan gunakan

APD termasuk apront anti radiasi. (time out)
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

2. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Pasang

pengalas.
3. preparasi daerah pucture dengan clorhexidine 4%
dan alcohol,

4. Tutup daerah pucture dengan duk lubang dan jaga ke

sterilan
5. Asisteni operator untuk melakukan pucture dan
pemasangan sheath radial
6. Masukkan obat heparin dan NTG sesuai procedure
dan double chek dengan operator untuk akses dan
dosisnya

7. Masukkan kateter tig radial dengan J wire sampai ke

aorta

8. Lakukan pengukuran pressure aorta

9. Lakukan kanulasi dan grafi LCA dan RCA

10. Lakukan pengukuran ulang pressure akhir aorta,

tindakan selesai

11. Keluarkan kateter dengan menggunakan G wire

aspirasi sheath
12. Aspirasi sheath
13. Cabut sheath dan pasang hemostasis dengan
niciband (sigh out)

14. Dokumentasikan tindakan dengan mengisi surgical

safety checklist dan log tindakan
15. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan untuk
observasi post tindakan

Nama
supervisor

TGL/
Rekomendasi Hasil Observasi
Tandatangan

Nama
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

Kompeten / Belum Kompeten Peserta

TGL/
Tandatangan

FORMULIR CHEKLIST SUPERVISI PESIAPAN TINDAKAN KATETERISASI VIA RADIAL

NO. LANGKAH PENILAIAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN

1.
Persiapan alat
1. Set laken steril
2. Set instrument steril (kom 2, korentang1, scapel 1,
klem 1)
3. Cairan saline ples heparin
4. Cairan pembersih mulut (chlorhexidine gluconate
4%).
5. Alcohol 70%
6. Spuit 1cc, 3cc, 5 cc, 10cc, 20 cc (masing- masing 1)
7. High pressure panjang dan pendek.
8. Three way rotating
9. Sarung tangan steril
10. J wire
11. Plastik steril tebal dan tipis
12. Sheath radial 5 Fr
13. Kateter tig Radial
14. Lidokain 1 ampul
15. Heparin 5000 ui
16. NTG 300 mcg
17. Kontras sesuai kebutuhan
18. Niciband

2.
Persiapan pasien
1. Kaji keluhan pasien saat persiapan tindakan (sign in)
2. Kaji apakah ada alergi atau tidak
3. Lakukan alllent test
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
termasuk tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan..
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

3
Pelaksanaan

1 Cuci tangan steril sesuai prosedure dan gunakan

APD termasuk apront anti radiasi.

2. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Pasang

pengalas. (time out)
3. preparasi daerah pucture dengan clorhexidine 4%
dan alcohol,

4. Tutup daerah pucture dengan duk lubang dan jaga ke

sterilan
5. Asisteni operator untuk melakukan pucture dan
pemasangan sheath radial
6. Masukkan obat heparin dan NTG sesuai procedure
dan double chek dengan operator untuk akses dan
dosisnya

7. Masukkan kateter tig radial dengan J wire sampai ke

aorta

8. Lakukan pengukuran pressure aorta

9. Lakukan kanulasi dan grafi LCA dan RCA

10. Lakukan pengukuran ulang pressure akhir aorta,

tindakan selesai

11. Keluarkan kateter dengan menggunakan G wire

aspirasi sheath
12. Aspirasi sheath
13. Cabut sheath dan pasang hemostasis dengan
niciband (sign out)

14. Dokumentasikan tindakan dengan mengisi surgical

safety checklist dan log tindakan
15. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan untuk
observasi post tindakan

Nama
supervisor
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

Rekomendasi Hasil Observasi TGL/

Tandatangan

Nama
Kompeten / Belum Kompeten
Peserta

TGL/
Tandatangan

FORMULIR CHEKLIST SUPERVISI PESIAPAN TINDAKAN KATETERISASI VIA

FEMORAL

NO. LANGKAH PENILAIAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN

1.
Persiapan alat :
1. Set laken steril
2. Set instrument steril (kom 2, korentang1, scapel 1,
klem 1)
3. Cairan saline ples heparin
4. Cairan pembersih mulut (chlorhexidine gluconate
4%).
5. Alcohol 70%
6. Spuit , 10cc, 20 cc (masing- masing 1)
7. High pressure panjang dan pendek.
8. Three way rotating
9. Sarung tangan steril
10. J wire
11. Plastik steril tebal dan tipis
12. Sheath femoralis 6 fr
13. Kateter juskin right (JR) dan juskin left (JL)
14. Lidokain 5 ampul
15. Kontras sesuai kebutuhan

2.
Persiapan pasien
5. Kaji keluhan pasien saat persiapan tindakan (sign in)
6. Kaji apakah ada alergi atau tidak
7. Raba pulsasi arteri femoralis
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

8. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

termasuk tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan..
3
Pelaksanaan

1. Cuci tangan steril sesuai prosedure dan gunakan

APD termasuk apron anti radiasi.

2. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Pasang

pengalas. (time out)
3. preparasi daerah pucture (femoralis kanan dan kiri)
dengan clorhexidine 4% dan alcohol 70%,

4. Tutup daerah pucture dengan duk lubang dan jaga ke

sterilan
5. Asisteni operator untuk melakukan pucture dan
pemasangan sheath femoral

6. Masukkan kateter JR dengan J wire sampai ke aorta

7. Lakukan pengukuran pressure aorta

8. Lakukan kanulasi dan grafI RCA

9. Keluarkan kateter JR dengan menggunakan G wire

10. Ganti katetr dengan JL masukkan kembali ke aorta
dengan bantuan J Wire
11. Lakukan kanulasi dan grafI RCA
12. Keluarkan kateter JL dengan menggunakan G wire
13. Lakukan pengukuran pressure akhir aorta
14. Aspirasi sheath
15. Cabut sheath dan tekan dengan sop pencabutan
sheath Femoral (sign out)
16. Dokumentasikan tindakan dengan mengisi surgical
safety checklist dan log tindakan
17. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan untuk
observasi post tindakan

Nama
supervisor

TGL/
Rekomendasi Hasil Observasi
Tandatangan
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

Nama
Peserta
Kompeten / Belum Kompeten
TGL/
Tandatangan

FORMULIR CHEKLIST SUPERVISI PESIAPAN TINDAKAN KATETERISASI VIA

FEMORAL

NO. LANGKAH PENILAIAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN

1.
Persiapan alat :
1. Set laken steril
2. Set instrument steril (kom 2, korentang1, scapel 1,
klem 1)
3. Cairan saline ples heparin
4. Cairan pembersih mulut (chlorhexidine gluconate
4%).
5. Alcohol 70%
6. Spuit , 10cc, 20 cc (masing- masing 1)
7. High pressure panjang dan pendek.
8. Three way rotating
9. Sarung tangan steril
10. J wire
11. Plastik steril tebal dan tipis
12. Sheath femoralis 6 fr
13. Kateter juskin right (JR) dan juskin left (JL)
14. Lidokain 5 ampul
15. Kontras sesuai kebutuhan

2.
Persiapan pasien
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

1. Kaji keluhan pasien saat persiapan tindakan (sign in)

2. Kaji apakah ada alergi atau tidak
3. Raba pulsasi arteri femoralis
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
termasuk tujuan dan manfaat tindakan yang akan
dilakukan..
3
Pelaksanaan

1. Cuci tangan steril sesuai prosedure dan gunakan

APD termasuk apron anti radiasi.

2. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Pasang

pengalas. (time out)
3. preparasi daerah pucture (femoralis kanan dan kiri)
dengan clorhexidine 4% dan alcohol 70%,

4. Tutup daerah pucture dengan duk lubang dan jaga ke

sterilan
5. Asisteni operator untuk melakukan pucture dan
pemasangan sheath femoral

6. Masukkan kateter JR dengan J wire sampai ke aorta

7. Lakukan pengukuran pressure aorta

8. Lakukan kanulasi dan grafI RCA

9. Keluarkan kateter JR dengan menggunakan G wire

10. Ganti katetr dengan JL masukkan kembali ke aorta
dengan bantuan J Wire
11. Lakukan kanulasi dan grafI RCA
12. Keluarkan kateter JL dengan menggunakan G wire
13. Lakukan pengukuran pressure akhir aorta
14. Aspirasi sheath
15. Cabut sheath dan tekan dengan sop pencabutan
sheath Femoral (sign out)
16. Dokumentasikan tindakan dengan mengisi surgical
safety checklist dan log tindakan
17. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan untuk
observasi post tindakan
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jalan Let. Jend. S. Parman kav. 87 Slipi Jakarta 11420
Telpon 021.5684085 – 093, 5681111, Faksimile 5684230
Surat Elektronik :info@pjnhk.go.id
http://www.pjnhk.go.id

Nama
supervisor

TGL/
Rekomendasi Hasil Observasi
Tandatangan

Nama
Kompeten / Belum Kompeten Peserta

TGL/
Tandatangan