(KOP SURAT)

Nomor : Diisi nomor persuratan internal PU Kota, tanggal surat

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Mapping Akun

Yth. Kepala BPJPH

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Penanggung Jawab :
NIK Penanggung Jawab :
Nomor Telepon :
Dengan ini mengajukan Permohonan Mapping Akun dengan rincian sebagai berikut:
Username email SIHALAL :
NIB :
No STTD / Daftar :
Saya menyatakan bahwa permohonan ini benar-benar saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan terdapat hal yang
dinyatakan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk Permohonan Mapping
Akun. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
(tanda tangan dan
stempel)
(nama terang)

Catatan:
Pelaku usaha harus menuliskan secara lengkap nomor STTD / Daftar mana saja yang
ingin dilakukan Mapping Akun, melampirkan Sertifikat Halal yang telah diperoleh, serta
sudah memiliki Username / Email yang terdaftar di SIHALAL

! !
! ! !