(KOP SURAT)

Nomor : Diisi nomor persuratan internal PU Kota, tanggal surat

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perubahan Data pada Sertifikat Halal

Yth. Kepala BPJPH

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No STTD / Daftar :
Nama Penanggung Jawab :
NIK Penanggung Jawab :
Nomor Telepon :

Bersama ini mengajukan Permohonan Perbaikan atas Sertifikat Halal Nomor (IDXXXX).
Permohonan perbaikan diajukan karena:
1. Peralihan kepemilikan sertifikat halal akbiat akuisisi / perubahan badan usaha /
atau yang lainnya;
2. Terdapat perubahan data pada Sertifikat Halal.
Dengan rincian sebagai berikut:
Uraian Yang Tertulis Seharusnya

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk Permohonan Perubahan
Data pada Sertifikat Halal. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
(tanda tangan dan
stempel)
(nama terang)
Catatan:
 Permohonan perbaikan karena Peralihan kepemilikan Sertifikat Halal harus disertai
Surat Pernyataan dan Surat Permohonan Mapping akibat akuisisi / perubahan badan
usaha / atau yang lainnya

! !
! ! !