(KOP SURAT)

Nomor : Diisi nomor persuratan internal PU Kota, tanggal surat

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Mapping Akun Akibat Akuisisi / Perubahan Badan
Usaha / Atau Yang Lainnya

Yth. Kepala BPJPH

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Penanggung Jawab :
NIK Penanggung Jawab :
Nomor Telepon :
Dengan ini mengajukan Permohonan Mapping Akun Akibat Akuisisi / Perubahan Badan
Usaha / Atau Yang Lainnya dengan rincian sebagai berikut:
Username SIHALAL Username Lama:
Username Baru:
NIB NIB Lama:
NIB Baru:

Saya menyatakan bahwa permohonan ini benar-benar saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan terdapat hal yang
dinyatakan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk Permohonan Mapping
Akun. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
(tanda tangan dan
stempel)
(nama terang)
Catatan:
Sebelum mengajukan permohonan, pelaku usaha sudah harus memiliki Username /
Email Baru yang terdaftar di SIHALAL

! !
! ! !