SURAT PERNYATAAN MERCHANT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- Alamat :
- Jabatan :
- No KTP :
- E-mail :

Sebagai penanggung jawab/pemilik dari usaha sbb :

- Nama Merchant :
- Alamat :
- Jenis Usaha :

Sehubungan dengan adanya pengajuan penggunaan produk dan jasa Mesin Electronic Data Capture
(EDC) / Layanan eCommerce* PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, yang akan digunakan untuk
kepentingan transaksi Alat Pembayaran Menggunakan Kartu (APMK) baik menggunakan kartu debit
dan /atau kredit dan / atau uang elektronik, dalam operasional usaha kami. Dengan ini kami :

1. Menyetujui dan / atau memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dapat
melakukan proses pengecekan data Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK) milik kami
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Memahami dan / atau menyetujui bahwa proses pengecekan data informasi Sistem Layanan
Informasi Keuangan (SLIK) kami dipergunakan sebagai bentuk penerapan management risiko
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk atas penggunaan produk dan jasa Mesin Electronic Data
Capture (EDC) / Layanan eCommerce* PT. Bank Mandiri (Persero) yang kami ajukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana seharusnya.

………………….......…..,20.....

(.............………………………..)
Owner / Director

*coret salah satu