<KOP PERUSAHAAN>

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Rekening : .................................................................................

No. Rekening : .................................................................................
Alamat e-mail pengiriman e-Statement : .................................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan layanan e-Statement untuk
No. Rekening Mandiri Giro Perusahaan tersebut. Untuk kepentingan tersebut, dengan ini
kami menyatakan bahwa :
1. Alamat e-mail tersebut adalah benar merupakan alamat e-mail yang benar.
2. Setiap perubahan alamat e-mail akan kami sampaikan secara tertulis kepada Bank pada
kesempatan pertama.
3. e-Statement yang diterima dari Bank melalui e-mail tersebut merupakan bukti yang sah
dan mengikat bagi kami dan Bank.

Segala risiko yang mungkin timbul terkait dengan pengiriman e-Statement tersebut termasuk
tetapi tidak terbatas pada penyalahgunaan alamat e-mail sebagaimana pernyataan kami pada
butir 1 di atas adalah tanggung jawab kami sepenuhnya dan oleh karenanya Bank beserta
pegawainya dibebaskan dari segala bentuk ganti rugi, tuntutan dan gugatan di kemudian hari
terkait pengiriman e-Statement yang kami mohonkan tersebut.

Surat pernyataan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan tambahan dalam pendaftaran
e-Statement Mandiri Giro Perusahaan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta , .................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

( ........................................................... )