PERMOHONAN PENYELESAIAN TAGIHAN KARTU KREDIT BANK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

IKA DEWI SANTOSO
Nama
:
Nomor Identitas
:
....................................................................................................................................................................
Alamat surat menyurat
:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Kode Pos
:
....................................................................................................................................................................
Nomor Telpon
:
Hubungan dengan Card Holder / Debitur :
[ X ] Diri sendiri
[ ] Suami / Istri
[ ] Anak / Orang Tua
[ ] Teman
[ ] Lain-lain
Hutang kepada Bank Mandiri
Jenis Kartu
Nomor Rekening Pinjaman / Kartu Kredit
Outstanding Pinjaman Rp
MASTER
5243 2560 0242 5696
Rp. 14.452.504,VISA
4137 1903 0658 7939
Rp.
62.290,-

Total
Beri tanda [ X ] pada pilihan yang tersedia (pada beberapa informasi dapat dipilih lebih dari satu) :
Umur (tahun)
: [ ] < 20 [ ] 20-25 [ ] 25-30 [ ] 30-35 [ ] 35-40 [ ] 40-45 [ ] 45-50 [ ] 50-55 [ ] >55
Kondisi fisik debitur
: [ ] Sehat [ ] Sakit ringan [ ] Sakit berat [ ] Cacat [ ] Melarikan diri [ ] Meninggal
Tempat tinggal
: [ ] Milik sendiri [ ] Kredit [ ] Milik orang tua [ ] Kontrak/Sewa/Kos [ ] Menumpang
Pekerjaan
: [ ] Pegawai Negeri [ ] Swasta [ ] Wiraswasta [ ] Profesional [ ] ........................................
Kondisi kerja / usaha
: [ ] Normal [ ] Merugi / Kena Bencana / Kena Musibah [ ] Berhenti sejak ..............................
Pihak yang jadi tanggungan : [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Suami/Istri [ ] Anak ................. orang
Sumber penghasilan
: [ ] Gaji tetap [ ] Honorarium / Komisi [ ] Dari suami / istri / orang tua
Pendapatan per bulan Rp
: [ ] <Rp 2 juta [ ] Rp 2-3 juta [ ] Rp 3-5 juta [ ] Rp 5-10 juta [ ] > Rp 10 juta
Pengeluaran per bulan Rp
: [ ] <Rp 2 juta [ ] Rp 2-3 juta [ ] Rp 3-5 juta [ ] Rp 5-10 juta [ ] > Rp 10 juta
Hutang kepada pihak lain
Nomor Rekening / Kartu Kredit
Nominal Pinjaman Rp
Jenis Pinjaman
/ Lain-lain / Pihak Ketiga

Total
Sumber dana penyelesaian

: [ ] Gaji/Honor/Komisi [ ] Bantuan keluarga [ ] Pinjaman Pihak Lain [ ] Penjualan Asset

Permohonan penyelesaian
: [ ] Lunas sebesar Rp.9.000.000 Pada tanggal......................................
Alasan pengajuan permohonan karena :

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan jika terdapat kesalahan informasi dikemudian hari akan menjadi tanggung jawab saya.
Diajukan di ......................................... tgl. ................................

Materai Rp.6000

Dokumen yang dilampirkan :

[X] Fotokopi identitas
[ ] Keterangan berhenti bekerja
[ ] Keterangan dokter
[ ] Keterangan penghasilan
[ ] Tagihan Bank lain
[ ] Keterangan tidak mampu
Keterangan kematian

Nama jelas dan tanda tangan

MIJ 080409