Nama : Sdr. Muhammad Miftahul H.

Tanggal : 09/06/2020

Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.24

Alamat : Umbulrejo - Singojuruh Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
 Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .

Nama : Tn. Nurul Huda Tanggal : 09/06/2020

Umur : 44 thn No. RM : 00.00.68.26

Alamat : Besuk kidul - probolinggo Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.
 2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .

Nama : Tn. I Gusti Bagus Tanggal : 09/06/2020

Umur : 60 thn No. RM : 00.00.68.27

Alamat : Sukonatar – Srono Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.
 2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .

Nama : Nn. Lutfiani Tanggal : 09/06/2020

Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.29

Alamat : Jl. Gusti Jelantik Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.
 2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .

Nama : Ny. Muji Wahyuni Tanggal : 09/06/2020

Umur : 48 thn No. RM : 00.00.68.31
Alamat : Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.
2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nn. Mela Inka Sebela Tanggal : 09/06/2020

Umur : 24 thn No. RM :-

Alamat : Sekupang - Batam Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Sri Astutik Tanggal : 09/06/2020

Umur : 50 thn No. RM : 00.00.68.30

Alamat : Kebaman - Srono Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : An. Keysa Auliya Putri Tanggal : 09/06/2020

Umur : 1 thn No. RM : 00.00.68.37

Alamat : Pinang Luar-Kalbar Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Tambeng Widodo Tanggal : 09/06/2020

Umur : 39 thn No. RM : 00.00.68.35

Alamat : Pinang Luar-Kalbar Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODY COVID – 19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Yunda Mulyantati Tanggal : 09/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.68.36
Alamat : Pinang Luar-Kalbar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Imam Nurhadi Tanggal : 10/06/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.68.54
Alamat : Parkul - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Supiyan Tanggal : 10/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.68.52
Alamat : Sarimulyo - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Imam Taukhid Tanggal : 10/06/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.68.54
Alamat : Sumberwadung 40/16 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Muhammad Basori Tanggal : 10/06/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.68.53
Alamat : Genteng - Stail Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nasaroh Wardah Tanggal : 10/06/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.68.56
Alamat : Alasmalang-Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Sri Sundari Tanggal : 10/06/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.68.59 v
Alamat : Pemogan Denpasar Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama :Puteri Aledyna Tanggal : 10/06/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.68.60
Alamat : Krajan 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Angga As Yogi Tanggal : 10/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.68.61
Alamat : Gumukrejo 2/8 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan pertama,
melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala covid
– 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan rujukan ke RS
rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai kondisi
pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur jika dikemudian
hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan tindak lanjut .
Nama : Muhammad Abdul Tanggal : 10/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.68.62
Alamat : Kedungringin 2/13 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Basri Burhan Tanggal : 10/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.68.63
Alamat : Kedungringin 2/13 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Anugrah Maria Tanggal : 10/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.64
Alamat : Kebaman Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rija Lukman Tanggal : 10/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.68.65
Alamat : Cendono ¼ Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ary Wicaksono Tanggal : 10/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.66
Alamat : Truko 3/1 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Dahlan Tanggal : 10/06/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.68.67
Alamat : Jl. P. Antasari 6/1 Kalsel Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Harun Arrosyid Tanggal : 11/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.68.79
Alamat : Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Shobirun Tanggal : 11/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.83
Alamat : Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nizarul Muslimin Tanggal : 11/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.68.84
Alamat : Krajan 4/3 Barurejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nurul Aisyah Tanggal : 11/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.68.87
Alamat : Sukolilo 1/4 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Aditya Wisnu A. Tanggal : 11/06/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.68.88
Alamat : Kauman 2/1 Kalianget Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Feri Ardiansyah Tanggal : 11/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.68.89
Alamat : Muncar Baru 1/10 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Negatif (-) :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Positif (+) atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Slamet Ariyanto Tanggal : 11/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.68.91
Alamat : Blok Solo 1/1 Sumberasri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua positif (+) :
Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : G. Arga Septianto Tanggal : 11/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.68.92
Alamat : Krajan 7/2 Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Agus Adi S. Tanggal : 11/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.68.93
Alamat :Gambiran Jajag Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil Pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Isron Ismaroni Tanggal : 11/06/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.68.94
Alamat : Gumukrejo 7/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nn. Sabrina Tanggal : 11/06/2020
Umur : 12 thn No. RM :-
Alamat : Bagorejo 2/5 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Siti Amina Tanggal : 12/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.6902
Alamat : Sumberbaru Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Solikin Tanggal : 12/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.6903
Alamat : Kembiritan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Genek Tanggal : 12/06/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.69.07
Alamat : Blangkon 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suhartono Tanggal : 12/06/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.69.08
Alamat : Sagad 03/03 Tamanagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sita Aprilia Tanggal : 12/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.69.11
Alamat : Petahunan 4/1 Jajag Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dita Kristani Tanggal : 12/06/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.69.12
Alamat : Kabatmantren 1/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Daffa Kausar Tanggal : 12/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.69.13
Alamat : Kebaman-Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Anita Surya Indah Tanggal : 12/06/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.69.14
Alamat : Patoman 1/7-Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Moh. Nurholis Tanggal : 12/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.69.15
Alamat : Denpasar Barat Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Gea Nur Safa Tanggal : 12/06/2020
Umur : 11 thn No. RM : 00.00.69.16
Alamat : Patoman 1/7-Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dwi Anindya Azahra Tanggal : 12/06/2020
Umur : 3 thn No. RM : 00.00.69.17
Alamat : Patoman 1/7-Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : An. Rizki Noval F Tanggal : 13/06/2020
Umur : 5,5 thn No. RM : 00.00.69.27
Alamat : Dusun Pandan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Putri Ningsih Tanggal : 13/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.69.28
Alamat : Jambi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Firman Tanggal : 13/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.69.29
Alamat : Sempu 2/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Laili Fauziah Tanggal : 13/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.69. 30
Alamat : Jatimulyo 2/1 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Leo Sartika P. Tanggal : 13/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.69.31
Alamat : Jatimulyo 2/1 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Abdul Haris Tanggal : 14/06/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.69.35
Alamat : Kebaman 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Agus Supriadi Tanggal : 14/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.69.43
Alamat : Rejoagung 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Ruli Setiawati Tanggal : 14/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.69.44
Alamat : Rejoagung 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Noval Prasetya Tanggal : 14/06/2020
Umur : 11 thn No. RM : 00.00.69.45
Alamat : Rejoagung 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Silvi Anggraeni Tanggal : 14/06/2020
Umur : 5 thn No. RM : 00.00.69.46
Alamat : Rejoagung 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sdr. Duta Siginala Tanggal : 14/06/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.69.38
Alamat : Sumbergroto 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sdr. Angger Prasetyo Tanggal : 14/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.69.37
Alamat : Bagorejo 5/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Nanang Santoso Tanggal : 14/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.69.48
Alamat : Temuasri 2/2 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Doni Ismail Tanggal : 14/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.69.49
Alamat : Temuasri 2/1 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rika Puspitasari Tanggal : 14/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.69.51
Alamat : Jambewangi - Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yuliana Radita Tanggal : 14/06/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.69.50
Alamat : Kebaman 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Eni Diah Rumpi Tanggal : 14/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.69.54
Alamat : Banjar Puana Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Muh. Imam Tanggal : 14/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.69.53
Alamat : Banjar Tangi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rhonni Eka Saputra Tanggal : 15/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.69.68
Alamat : Sumberjo 3/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Alfen Wahyu Febrianto Tanggal : 15/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.69.70
Alamat : Trembelang 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Rusmiyati Tanggal : 15/06/2020
Umur : 50 thn No. RM : 00.00.69.72
Alamat : Krajan 4/3 Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Dewi Nur Asiyah Tanggal : 15/06/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.69.71
Alamat : Senepolor 1/5 Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Muhammad Saiful Tanggal : 15/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.69.71
Alamat : Sukolilo 04/04 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sutrisno Tanggal : 15/06/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.69.71
Alamat : Sukopuro wetan 01/02 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Siti Mariam Tanggal : 15/06/2020
Umur : 42 thn No. RM :0
Alamat : Bagorejo 3/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Ansori Tanggal : 15/06/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.69.78
Alamat : Gumukrejo 03/06 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Samiasih Tanggal : 16/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.69.82
Alamat : Kertosono 01/03 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Eko Purnomo Tanggal : 16/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.69.83
Alamat : Sumberjo 05/01 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Andik Fahrisaba Tanggal : 16/06/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.69.85
Alamat : Sidomulyo 05/08 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Katrin Selarani Tanggal : 16/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.69.87
Alamat : Kumendung 01/05 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rubiyati Tanggal : 16/06/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.69.88
Alamat : Kalimati 2/5 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Lawan Tanggal : 16/06/2020
Umur : 61 thn No. RM :0
Alamat : Tembokrejo – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Saipul Bisri Tanggal : 16/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.69.91
Alamat : Tampo ¼ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ema Rezika Tanggal : 16/06/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.69.92
Alamat : Tampo ¼ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mohamad Tanggal : 17/06/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.70.09
Alamat : Sukorejo 1/5 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Kadino Kurnawan Tanggal : 17/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.70.10
Alamat : Rejomulyo ½ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yudi Hermanto Tanggal : 17/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.70.11
Alamat : Plosorejo ½ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yongki Kristiawan Tanggal : 17/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.70.12
Alamat : Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sujianto Tanggal : 17/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.70.16
Alamat : Mangir Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suparno Tanggal : 17/06/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.70.13
Alamat : Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sri Lestari Tanggal : 17/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.70.14
Alamat : Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Widia Difa Tanggal : 17/06/2020
Umur : 10 thn No. RM : 00.00.70.15
Alamat : Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Linda Maya H. Tanggal : 18/06/2020
Umur : 26 thn No. RM :0
Alamat : Sambimulyo 4/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hariyono Tanggal : 18/06/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.70.24
Alamat : Melik 1/5 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dian Wulandari Tanggal : 18/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.70.26
Alamat : Tegalrejo 4/1 Glenmore Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Muanip Tanggal : 18/06/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.70.27
Alamat : Rejosari 1/1 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Munawaroh Tanggal : 18/06/2020
Umur : 64 thn No. RM :0
Alamat : Kaligung 1/2 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Faridah Tanggal : 18/06/2020
Umur : 56 thn No. RM :0
Alamat : Kaligung 3/2 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hengki Irawan Tanggal : 18/06/2020
Umur : 31 thn No. RM :0
Alamat : Karangrejo 1/1 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Hendro Purnomo Tanggal : 18/06/2020
Umur : 29 thn No. RM :0
Alamat : Karangrejo 3/1 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Siswono Tanggal : 18/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.70.35
Alamat : Sukolilo 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nurhuda Tanggal : 18/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.70.26
Alamat : Sidorejo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tansa Ayu L Tanggal : 18/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.70.32
Alamat : Krajan 4/4 Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Avieta Karina M Tanggal : 18/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.70.33
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Wahyu Zaenal Arifin Tanggal : 18/06/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.70.37
Alamat : Pondok Asem 27/5 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Trimo Widodo Tanggal : 18/06/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.70.38
Alamat : Bulusari 5/2 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Siswanto Tanggal : 18/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.70.39
Alamat : Krajan 1/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Muhamad Saleh Tanggal : 19/06/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.70.55
Alamat : Dsn. Karanganyar - Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Satar Efendi Tanggal : 19/06/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.70.53
Alamat : Ajung - Jenber Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hemi Tanggal : 19/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.70.52
Alamat : Jambuan 1/12 Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Babun Hoir Tanggal : 19/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.70.56
Alamat : Sugerkidul 02/01 Jelbuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suparman Tanggal : 20/06/2020
Umur : 63 thn No. RM : 00.00.70. 59
Alamat : Sukomukti 2/1 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Andika Hapsari Tanggal : 19/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.70.61
Alamat : Kalimati 2/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Joni Setyawan Tanggal : 19/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.70.60
Alamat : Kalimati 2/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rukyat Tanggal : 19/06/2020
Umur : 47 thn No. RM : 00.00.70.62
Alamat : Karanglo 3/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Azwar Anas Tanggal : 19/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.70.67
Alamat : Tegalpare 3/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Untung Wahyudi Tanggal : 07/08/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.80.97
Alamat : Kepatihan 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Mariati Tanggal : 20/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.70.74
Alamat : Tratas ½ Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Budi Prastiyono Tanggal : 20/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.70.73
Alamat : Pancoran 2/3 Glagah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dicky Darmawan Tanggal : 20/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.70.75
Alamat : Denpasar - Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Luki Rakmanto Tanggal : 20/06/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.70.76
Alamat : Mangunrejo 4/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Riski Hermawan Tanggal : 20/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.70.78
Alamat : Perangan 4/2 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arif Iswahyudi Tanggal : 20/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.70.79
Alamat : Jln. Payu No.9 Denbar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Etik Dwi Tanggal : 20/06/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.70.77
Alamat : Pekulo 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Luluk Kuniawati Tanggal : 20/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.70.80
Alamat : Sumberagung 5/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ribut Budiharto Tanggal : 20/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.70.84
Alamat : Cempokosari 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nurul Hafifah Tanggal : 20/06/2020
Umur : 13 thn No. RM : 00.00.70.85
Alamat : Krajan 1/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Mujiati Tanggal : 21/06/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.70.87
Alamat : Balikpapan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Supatmin Tanggal : 21/06/2020
Umur : 67 thn No. RM : 00.00.70.86
Alamat : Balikpapan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Choirul Anam Tanggal : 21/06/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.70.88
Alamat : Silir 48/21 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Wagiran Tanggal : 21/06/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.70.89
Alamat : Silirejo 48/21 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Angga Saputra Tanggal : 21/06/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.70.90
Alamat : Silirejo 48/21 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Ahmad Taufik Tanggal : 21/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.70.95
Alamat : Krajan 2/5 Kedungrejo Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Dodik Hermanto Tanggal : 21/06/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.70.94
Alamat : Trantas - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Moh. Soleh Tanggal : 21/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.70.91
Alamat : Bandarejo 2/2 Gedung Meneng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Mariyani Tanggal : 21/06/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.70.93
Alamat : selorejo - Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Erwin Hidayat Tanggal : 21/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.70.92
Alamat : Lubui Persada Lubui Ulu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Ilmalah Tanggal : 21/06/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.70.96
Alamat : Dsn. Melik 2/1 Parijatah Wetan - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Ariyadi Tanggal : 21/06/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.70.97
Alamat : Melik 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sdr. Didik Tanggal : 21/06/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.70.99
Alamat : Dsn. Melik 2/1 Parijatah Wetan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Fandi Tanggal : 21/06/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.70.98
Alamat : Krajan 5/1 Kebaman Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Santoso Tanggal : 21/06/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.71.00
Alamat : Srono 2/7 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Nur Aminah Tanggal : 22/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.71.14
Alamat : Tamanrejo 3/1 Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Sayidin Imam Tanggal : 22/06/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.71.17
Alamat : Dsn. Rejosari 001/001 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Istamar Tanggal : 22/06/2020
Umur : 61 thn No. RM : 00.00.71.15
Alamat : Dsn. Gumuk Agung 003/005 Gintangan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Saimah Tanggal : 22/06/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.71.16
Alamat : Dsn. Gumuk Agung 003/005 Gintangan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Mariyoko Tanggal : 22/06/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.71.18
Alamat : Dsn. Curahjati 006/003 Grajagan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Wagiyono Tanggal : 22/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.71.19
Alamat : Dsn. Rumping 003/003 Plampangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. M. Syarofi Tanggal : 22/06/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.71.20
Alamat : Dsn. Rumping 001/004 Plampangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Aminatus Sholeha Tanggal : 22/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.71.22
Alamat : Dsn. Rejosari - Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Liyya Mutimmatud Daroini Tanggal : 22/06/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.71.21
Alamat : Dsn. Krajan 002/003 Sraten Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dewi Yasinta Wulandari Tanggal : 22/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.71.25
Alamat : Dsn. Kunir 004/001 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Taufik Tanggal : 22/06/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.71.24
Alamat : Dsn. Kunir 004/001 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suliswati Tanggal : 22/06/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.71.26
Alamat : Dsn. Kunir 004/001 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hermantono Tanggal : 22/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.71.30
Alamat : Krajan 1/5 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sri Agustiningsih Tanggal : 22/06/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.71.28
Alamat : Kebaman 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suharto Tanggal : 22/06/2020
Umur : 62 thn No. RM : 00.00.71.29
Alamat : Kebaman 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rudy Andriyanto Tanggal : 22/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.71.27
Alamat : Kebaman 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Moh. Faiq Lutfi Tanggal : 22/06/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.71.31
Alamat : Darungan 01/02 Tegalarum Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Novan Ibnu Anggoro Tanggal : 22/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.71.33
Alamat : Sukomukti 01/02 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Eni Rosidah Tanggal : 22/06/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.71.34
Alamat : Grajagan Pantai 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Alex Diantoro Tanggal : 22/06/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.71.35
Alamat : Grajagan Pantai 4/1
Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Misnah Tanggal : 22/06/2020
Umur : 73 thn No. RM : 00.00.71.36
Alamat : Karanganyar 4/4 Balung Lor Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmat Fawait Tanggal : 22/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.71.47
Alamat : Manggar Balikapapn Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hadi Purnomo Tanggal : 22/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.71.49
Alamat : Kradenan Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Fitria Eka Cahyani Tanggal : 24/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.71.76
Alamat : Krajan 03/02 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Vina Widiasari Tanggal : 24/06/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.71.75
Alamat : Krajan 03/02 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Doni Dwi Irawan Tanggal : 24/06/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.71.78
Alamat : Sumberagung 3/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Supriyadi Tanggal : 24/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.71.79
Alamat : Semalang 02/01 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Istiqomah Tanggal : 24/06/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.71.81
Alamat : Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Irianto Tanggal : 24/06/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.71.80
Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Erik Setiawan Tanggal : 24/06/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.71.82
Alamat : Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Zahra Aliya S Tanggal : 24/06/2020
Umur : 9 thn No. RM : 00.00.71.83
Alamat : Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nur Yasin Tanggal : 24/06/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.71.84
Alamat : Cintaputri 003/000 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mustika Ayu Tanggal : 24/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.71.85
Alamat : Cintaputri 003/000 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Claresta Nadin Tanggal : 24/06/2020
Umur : 2 thn No. RM : 00.00.71.86
Alamat : Cintaputri 003/000 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Muhamad Akbar Maulana Tanggal : 24/06/2020
Umur : 20 thn No. RM :-
Alamat : Krajan 2/9 Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hadi Rahman Tanggal : 24/06/2020
Umur : 43 thn No. RM :-
Alamat : Blokagung 3/3 Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hermin Hamdani Tanggal : 24/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.71.89
Alamat : Kutorejo 31/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Fauzi Tanggal : 24/06/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.71.91
Alamat : Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nurhadi Tanggal : 24/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.71.92
Alamat : Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Siyadi Tanggal : 25/06/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.72.04
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Abdul Gafur Tanggal : 25/06/2020
Umur : 26 thn No. RM :-
Alamat : Purwosari 1/9 Benculuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Toto Widiyantoro Tanggal : 25/06/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.72.08
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Abdurrohman Wahid Tanggal : 25/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.72.07
Alamat : Melik 2/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suroto Tanggal : 25/06/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.72.13
Alamat : Gunungsari 2/2 Pati Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Embrim Sugeng A. Tanggal : 25/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.72.14
Alamat : Krajan 1/6 Sraten Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

3. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

4. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Fudaili Tanggal : 26/06/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.72.22
Alamat : Kedungrejo 2/8 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Khalwa Anjumi Tanawwar Tanggal : 26/06/2020
Umur : 14 thn No. RM : 00.00.72.22
Alamat : Simbar 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Keysha Alleiya R.R Tanggal : 26/06/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.72.24
Alamat : Curahjati 02/02 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Davit Trianto Tanggal : 26/06/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.72.28
Alamat : Kabatmantren 03/01 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sutaman Tanggal : 26/06/2020
Umur : 61 thn No. RM : 00.00.72.29
Alamat : Sukopuro 9/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mohammad Syamsul Tanggal : 26/06/2020
Umur : 14 thn No. RM : 00.00.72.33
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Novita Dewi H. Tanggal : 26/06/2020
Umur : 9 thn No. RM : 00.00.72.32
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Kapid Tanggal : 26/06/2020
Umur : 47 thn No. RM : 00.00.72.31
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ulfatun Ni’mah Tanggal : 26/06/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.72.30
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Budi Santoso Tanggal : 26/06/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.72.34
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ida Lailatul F Tanggal : 26/06/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.72.36
Alamat : Dsn. Sampangan Kdeungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Gayatri Ayodhya Tanggal : 26/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.72.37
Alamat : Blambangan - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yulian Milyar Tanggal : 26/06/2020
Umur : 43 thn No. RM :0
Alamat : Jl. Katalia – Denpasar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mohamad Prayitno Tanggal : 26/06/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.72.41
Alamat : Tapanlembu 2/3 Temuasri - Sempuh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Didik Wiyono Tanggal : 28/06/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.72.82
Alamat : Sumbersewu 3/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Suyanto Tanggal : 28/06/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.72.83
Alamat : Bagorejo 1/5 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Rudi H. Tanggal : 28/06/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.72.84
Alamat : Kedayunan 1/5 Kabat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Isnan Wahyudi Tanggal : 28/06/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.72.85
Alamat : Palurejo 2/1 Sumbersewu - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Agus Purwanto Tanggal : 28/06/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.72.87
Alamat : Sumbersari 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Safiyanti Tanggal : 28/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.72.89
Alamat : Kebaman 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Fauzi Tanggal : 28/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.72.88
Alamat : Tamansari 2/1 Licin Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dinar Dianti Tanggal : 28/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.72.90
Alamat : Sarimulyo 2/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Fita Meilien Tanggal : 28/06/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.72.94
Alamat : Bagorejo - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Indah Kurnia Tanggal : 28/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.72.91
Alamat : Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Muh. Agil Tanggal : 28/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.72.92
Alamat : Rejoagung 5/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Anjas Hadinata Tanggal : 28/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.72.93
Alamat : Sidorejo 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Moh. Ishak Tanggal : 29/06/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.73.10
Alamat : Dsn. Krajan 003/003 Pengatigan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Moh. Kenzo Alzabar Tanggal : 29/06/2020
Umur : 6 thn No. RM :0
Alamat : Tembokrejo – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sutrisno Tanggal : 29/06/2020
Umur : 50 thn No. RM :0
Alamat : Dsn. Krajan 003/019 Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sulisnowati Tanggal : 29/06/2020
Umur : 38 thn No. RM :0
Alamat : Dsn. Krajan 003/019 Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sugiyanto Tanggal : 29/06/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.73.17
Alamat : Dsn. Blangkon Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yohan Christianto Tanggal : 29/06/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.73.15
Alamat : Sumbersari - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Eni Tanggal : 29/06/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.73.18
Alamat : Dsn. Stoplas 005/004 Kedungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dimas Satrio P.H.K Tanggal : 29/06/2020
Umur : 16 thn No. RM : 00.00.73.19
Alamat : Dsn. Stoplas 005/004 Kedungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dana Pratama Tanggal : 29/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.21
Alamat : Sukomukti 1/2 srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Pandhu Tegar Tanggal : 29/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.22
Alamat : Lidah 1/5 Gmbiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Angga Wahyu N. Tanggal : 29/06/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.73.24
Alamat : Tapanrejo 3/3 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sugianto Tanggal : 29/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.73.25
Alamat : Blambangan 3/3 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Wartono Tanggal : 29/06/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.73.16
Alamat : Bulu 6/1 Sugihwaras - Bojonegoro Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Prengki Ageng P. Tanggal : 29/06/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.73.27
Alamat : Temurejo - Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Didin Ahmad Saputra Tanggal : 29/06/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.73.28
Alamat : Seneporejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mualimin Tanggal : 29/06/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.73.26
Alamat : Blambangan – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ary Maylya Tanggal : 29/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.29
Alamat : Kutorejo 37/4 Kalipait - Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama :Veri Fahrur Rozi Tanggal : 29/06/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.73.30
Alamat : Jambewangi 6/1 Sempuh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Alfiani Dwi Tanggal : 29/06/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.73.35
Alamat : Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nala Salsabila Tanggal : 29/06/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.73.34
Alamat : Pekiringan 2/4 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Lulu Syifa’u Tanggal : 29/06/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.33
Alamat : Pekiringan 2/4 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Sugianto Tanggal : 30/06/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.73.42
Alamat : Dsn. Cempokosari 2/1 Sarimulyo Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Joko Sutopo Tanggal : 30/06/2020
Umur : 58 thn No. RM : 00.00.73.44
Alamat : Bulusari 1/1 Grajagan-Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Purbaya Aris Munandar Tanggal : 30/06/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.73.48
Alamat : Curahkrakal 1/1 Tambakrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arka Hafiz R Tanggal : 30/06/2020
Umur : 4 thn No. RM : 00.00.73.47
Alamat : Juran Dolo 7/2 Sidera Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dwi Astutik Tanggal : 30/06/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.73.45
Alamat : Jl. Juran Dolo 7/2 Sidera Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Gito Tanggal : 30/06/2020
Umur : 70 thn No. RM : 00.00.73.45
Alamat : Jl. Juran Dolo 7/2 Sidera Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yanuarto Baskoro Tanggal : 30/06/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.73.50
Alamat : Dsn. Semalang 03/03 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Fibri Ainur Rohim Tanggal : 30/06/2020
Umur : 34 thn No. RM :0
Alamat : Rimpis 4/2 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nazanudin Tanggal : 30/06/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.73.53
Alamat : Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Latasya Ananda Melania Tanggal : 30/06/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.73.54
Alamat : Pendarungan 00/01 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Cristian Andi Winata Tanggal : 30/06/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.73.55
Alamat : Dsn. Krajan 03/04 Kaligung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Supiah Tanggal : 30/06/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.73.56
Alamat : Stoplas 02/03 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suhaili Tanggal : 01/07/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.73.77
Alamat : Tegal Kerta – Denpasar Barat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Agel Pangestu Tanggal : 01/07/2020
Umur : 13 thn No. RM : 00.00.73.79
Alamat : Kaligoro 2/1 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Syamsudin Tanggal : 01/07/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.73.80
Alamat : Kaligoro 1/1 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Hadi Cahyono Tanggal : 01/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.81
Alamat : Tegalyasan 4/5 Tegalarum Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arman Hadi Tanggal : 01/07/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.73.82
Alamat : Krajan 3/1 Blambangan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Novitasari Tanggal : 01/07/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.73.83
Alamat : Pekulo ½ Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dyta Mustika Retno Tanggal : 01/07/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.73.84
Alamat : Krajan wetan ½ Wonosobo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ilham Romadhon Tanggal : 01/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.73.85
Alamat : Tegalsari Kidul 24/5 Purwoasri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Heri Praminto Tanggal : 01/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.73.87
Alamat : Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Irwan Deriyanto Tanggal : 01/07/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.73.88
Alamat : Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Nabil Syadid Al Amin Tanggal : 02/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.73.97
Alamat : Semalang 2/1 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Argo Bayu Dahono Tanggal : 02/07/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.73.98
Alamat : Krajan 2/1 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Nur Afandi Tanggal : 02/07/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.73.99
Alamat : Sumberjeruk 1/1 Tamanagung - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Andri Novianto Tanggal : 02/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.74.01
Alamat : Sukomukti 4/1 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arilla Rindiyandiko Tanggal : 02/07/2020
Umur : 16 thn No. RM : 00.00.74.06
Alamat : Sidomulyo Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rini Sulistyoningsih Tanggal : 02/07/2020
Umur : 37 thn No. RM : 00.00.74.05
Alamat : Sidomulyo - Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Didik Santoso Tanggal : 02/07/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.74.04
Alamat : Sidomulyo - Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rizal Fathur Rohman Tanggal : 02/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.74.07
Alamat : Sumberayu 4/8 Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Regilza Alveronicha L Tanggal : 02/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.74.08
Alamat : Pekulo ½ Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Sugiarto Tanggal : 02/07/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.74.09
Alamat : Klontong 3/6 Gendoh - Sempuh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ny. Munawaroh Tanggal : 02/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.74.11
Alamat : Sampangan 3/2 Kedungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Elly Suharyono Tanggal : 02/07/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.74.12
Alamat : Sampangan 3/2 Kedungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Novan Andy Purnomo Tanggal : 02/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.74.20
Alamat : Dsn. Puspan 2/2 –Kedaleman Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Samsul Arifin Tanggal : 03/07/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.74.25
Alamat : Dsn. Tratas ½ Kedungringin – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn Khoirul Anwar Tanggal : 03/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.74.26
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Khoirul Wahyu Efendi Tanggal : 03/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.74.24
Alamat : Dsn. Truko - Karangsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn Muhammad Syarifudin Tanggal : 03/07/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.74.28
Alamat : Kebaman 3/8 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Mia Ade Liana Tanggal : 03/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.74.29
Alamat : Curahjati 4/2 Grajagan - Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn Sokiman Tanggal : 03/07/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.74.31
Alamat : Sidomulyo ¼ Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ella Cahayu Mustika Tanggal : 03/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.74.33
Alamat : Sumberjoyo 4/4 Kumendung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dwi Emilia Ramadani Tanggal : 03/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.74.30
Alamat : Pandan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Tn. Muchlis Hidayat Tanggal : 03/07/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.74.32
Alamat : Sukomukti 4/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nn. Danty Putri Puspita sari Tanggal : 03/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.74.34
Alamat : Dambuntung 9/2 Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nn. Firda Rahma Dhanisa Tanggal : 03/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.35
Alamat : Polean 3/2 Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Nisa Zahrofa Tanggal : 03/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.74.36
Alamat : Krajan 3/5 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yesandia Zhunia Tanggal : 03/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.37
Alamat : Kaliploso Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Siti Makrifatul Kiptiyah Tanggal : 03/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.74.40
Alamat : Tembokrejo 1/16 Muncar -BWI Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sahri Marwito Tanggal : 04/07/2020
Umur : 58thn No. RM : 00.00.74.44
Alamat : Dsn. Banyuwangi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Heri Setiono Tanggal : 04/07/2020
Umur : 34thn No. RM : 00.00.74.43
Alamat : Semalang 3/1 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Susanto Tanggal : 04/07/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.74.45
Alamat : Bagorejo - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arisma Dwi Tanggal : 04/07/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.74.47
Alamat : Kedungringin Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Ahmad Eri Tanggal : 04/07/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.74.46
Alamat : Kabat 1/1 Seruni Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Wawan Kurniawan Tanggal : 04/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.74.48
Alamat : Tanjung Benoa – Kuta Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suyatmi Tanggal : 04/07/2020
Umur : 61 thn No. RM : 00.00.74.49
Alamat : Tanjung Benoa – Kuta Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Abhiyaksa Tanggal : 04/07/2020
Umur : 2 thn No. RM : 00.00.74.53
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Adel Ayu Tanggal : 04/07/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.74.52
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Zubaidah Tanggal : 04/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.74.50
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Khotibul Umam Tanggal : 04/07/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.74.51
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yuda Tama Tanggal : 04/07/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.74.54
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Kamsiyah Tanggal : 04/07/2020
Umur : 70 thn No. RM : 00.00.74.55
Alamat : Ketapang Muara 1/0 Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Slamet amirul Fata Tanggal : 04/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.74.56
Alamat :Curahklakal 1/4 Tambakrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Reihard Mayliano Forthe Gama Tanggal : 04/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.74.57
Alamat :Dsn. Krajan ½ Tembokrejo-Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : M. Taufik Tanggal : 04/07/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.71.24
Alamat :Dsn. Kunir 4/1 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Dewi Yashinta W Tanggal : 04/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.71.25
Alamat :Dsn. Kunir 4/1 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Aris Suwito Tanggal : 05/07/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.74.62
Alamat :BD.Sendang Pasir Pemuteran - Gerokgak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sentot Sugiri Tanggal : 05/07/2020
Umur : 61 thn No. RM : 00.00.74.64
Alamat : Dsn. Semalang 3/2 Sumbersari - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Rama Bagus Triyanto Tanggal : 05/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.65
Alamat : Dsn. Kebaman 3/3 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yosi Efendi Tanggal : 05/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.00.00
Alamat : Dsn. Sempu 3/1 Sarimulyo - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Viona Rosmita Tanggal : 06/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.85
Alamat : Dsn. Krajan 3/1 Kedungrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Felika Aprigita Tanggal : 06/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.88
Alamat : Dolat Rakyat - Sumut Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Zahira Sabita Tanggal : 06/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.74.89
Alamat : Perum Tambakrejo Asri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Fitriyah Tanggal : 06/07/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.74.90
Alamat : Nusa Dua Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Bima Surya Tanggal : 06/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.74.92
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Umi Saropah Tanggal : 06/07/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.74.94
Alamat : Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Didik Sudarmono Tanggal : 06/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.74.93
Alamat : Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Agam Yazaka Tanggal : 06/07/2020
Umur : 6 thn No. RM : 00.00.74.94
Alamat : Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Sugeng Wayono Tanggal : 06/07/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.74.96
Alamat : Jajag Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Raehan Ali Tanggal : 06/07/2020
Umur : 15 thn No. RM : 00.00.74.99
Alamat : Ling. Kuban Laban 2/2 Alegon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Aron Bayu Tanggal : 07/07/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.75.08
Alamat : Parijatah Kulon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Yuyun Setiawati Tanggal : 07/07/2020
Umur : 37 thn No. RM : 00.00.75.13
Alamat : Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Widyaningsih Tanggal : 07/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.75.12
Alamat : Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Suwati Tanggal : 07/07/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.75.15
Alamat : Bagorejo 5/5 Umbulrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Susiyati Tanggal : 07/07/2020
Umur : 61 thn No. RM : 00.00.75.16
Alamat : Umbulrejo 3/5 Bagorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut .
Nama : Arafah Sena Tanggal : 07/07/2020
Umur : 5 thn No. RM : 00.00.75.18
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arfan Alfarizi Tanggal : 07/07/2020
Umur : 2 thn No. RM : 00.00.75.18
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Etri Wahyuni Tanggal : 07/07/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.75.17
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bagus Wahyu Tanggal : 07/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.75.14
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Budi Hermawan Tanggal : 07/07/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.75.21
Alamat : Tegaldelimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Sofwan Tanggal : 07/07/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.75.23
Alamat : Sumberan 3/25 Ambulu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dwi Fajaryanto Tanggal : 07/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.75.24
Alamat : Curahpacul 2/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Imam Bakri Tanggal : 07/07/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.75.22
Alamat : Simbar 1/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anisa Wulandari Tanggal : 07/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.75.25
Alamat : Krajan Benculuk 5/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ade Excel Bakhtiar Tanggal : 07/07/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.75.26
Alamat : Resomulyo 3/2 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Basuki Tanggal : 07/07/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.75.28
Alamat : Bloksolo 2/2 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Syafi’i Tanggal : 07/07/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.75.32
Alamat : Jl. Nangka 21/8 Malawili Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ayu Tri Laksita Tanggal : 07/07/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.75.30
Alamat : Curahketangi 1/2 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siska Anggraeni Tanggal : 07/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.75.29
Alamat : Sukorejo 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nuril Laili Tanggal : 07/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.75.31
Alamat : Kepundungan 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kiki Agnes Saputri Tanggal : 07/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.75.33
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arie Dwi Rahmadani Tanggal : 07/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.75.34
Alamat : Kopen 7/2 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhamad Saifudin Tanggal : 08/07/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.75.44
Alamat : Sidomulyo 4/12 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Samsul Hadi Tanggal : 08/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.75.43
Alamat : Ringinasri 28/6 Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Bagus Irawan Tanggal : 08/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.75.45
Alamat : Karanglo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Rizky Satya Pradana Tanggal : 08/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.75.47
Alamat : Surabaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rantao Sutani Tanggal : 09/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.75.56
Alamat : Sulawesi Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ulfa Susanti Tanggal : 09/07/2020
Umur : 37 thn No. RM : 00.00.75.59
Alamat : Sukomukti 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Nyoman Yudastra Tanggal : 09/07/2020
Umur : 50 thn No. RM : 00.00.75.58
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Oki Wahyuningrum Tanggal : 09/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.75.61
Alamat : Sidodadi 4/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Devi Savira Andarweni Tanggal : 09/07/2020
Umur : 2 thn No. RM : 00.00.75.62
Alamat : Blangkon 1/5 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Haris Ain Subekti Tanggal : 09/07/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.75.63
Alamat : Sumberagung 5/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ardi Sandriya Tanggal : 09/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.75.65
Alamat : Petahunan 3/2 Jajag Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Ferga Pratama Tanggal : 09/07/2020
Umur : 11 thn No. RM : 00.00.75.66
Alamat : Pekulo 2/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Naufal Yudha Laksana Tanggal : 10/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.75.79
Alamat : Sumatera Utara Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Reva Aisiyah Hanif Tanggal : 10/07/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.75.80
Alamat : Bengkulu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aan Rakhmad Darworo Tanggal : 10/07/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.75.81
Alamat : Sukomukti 1/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Ary Setyawan Tanggal : 10/07/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.75.84
Alamat : Srono 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Adhyaksa Rahman Tanggal : 10/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.75.87
Alamat : Krajan ¼ Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Maria Ulfah Tanggal : 10/07/2020
Umur : 58 thn No. RM : 00.00.75.86
Alamat : Krajan ¼ Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rahyono Tanggal : 10/07/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.75.92
Alamat : Jl. Batuan No.15 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sarqowi Tanggal : 10/07/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.75.93
Alamat : Melik 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siami Tanggal : 11/07/2020
Umur : 60 thn No. RM : 00.00.75.98
Alamat : Krajan 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Raditya Tanggal : 11/07/2020
Umur : 8 thn No. RM : 00.00.75.99
Alamat : Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mursidi Tanggal : 11/07/2020
Umur : 50 thn No. RM : 00.00.75.97
Alamat : Krajan 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Rimang Tanggal : 11/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.76.02
Alamat : Krajan 1/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siswanto Tanggal : 11/07/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.76.00
Alamat : Muncar Baru 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumanto Tanggal : 11/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.76.01
Alamat : Surabaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anik Tanggal : 11/07/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.76.03
Alamat : Sukolilo 4/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kesi Andriyani Tanggal : 11/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.76.05
Alamat : Kaligoro 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rintaniya Tanggal : 11/07/2020
Umur : 16 thn No. RM : 00.00.76.04
Alamat : Kaligoro 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumarmi Tanggal : 13/07/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.76.25
Alamat : Pacitan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Ishak Tanggal : 14/07/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.73.10
Alamat :Krajan 3/3 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Rudi Prasongko Tanggal : 13/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.76.25
Alamat : Pandan 1/8 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Mintohadi Tanggal : 13/07/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.76.28
Alamat : Srono 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Partono Tanggal : 13/07/2020
Umur : 56 thn No. RM : 00.00.76.29
Alamat : Kalimantan Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Siti Khoriyani Tanggal : 13/07/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.76.30
Alamat : Kalimantan Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ayub Edi Bagus Tanggal : 13/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.76.31
Alamat : Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Abd. Qodir Tanggal : 13/07/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.76.37
Alamat : Sukorejo 2/6 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Nurjanah Tanggal : 13/07/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.76.38
Alamat : Krajan 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Anggita Doni Pratama Tanggal : 14/07/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.76.43
Alamat : Dsn. Jagalan 2/3 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Nur Fikri Tanggal : 14/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.76.47
Alamat : Krajan 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Maesaroh Tanggal : 14/07/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.76.51
Alamat : Dsn. Sumbergroto 5/1 Rejoagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Heri Kurniawan Tanggal : 14/07/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.76.52
Alamat : Dsn. Sumbergroto 3/1 Rejoagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wildan Adila Ramadhani Tanggal : 14/07/2020
Umur : 12 thn No. RM : 00.00.76.54
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fendi Prayogo Tanggal : 14/07/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.76.55
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Galuh Fatricia Tanggal : 14/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.76.18
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dewi Layon Tanggal : 14/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.76.58
Alamat : Tegaldelimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Habibi Gusdinata Tanggal : 14/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.76.60
Alamat : Sukomukti 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ema Wintia Tanggal : 15/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.76.73
Alamat : Kedungdandang 2/6 Tapanrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhamad Ali Tanggal : 15/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.76.76
Alamat : Krajan 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jamil Saputra Tanggal : 15/07/2020
Umur : 16 thn No. RM : 00.00.76.79
Alamat : Krajan 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Adi Cristian Pasapan Tanggal : 15/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.76.77
Alamat : Kebondalem 1/1 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bagus Sugestuhur Nur Budi Tanggal : 15/07/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.76.78
Alamat : Kebonrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Nurafrizal Tanggal : 15/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.76.82
Alamat : Jajag 1/1 Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arif Suryanto Tanggal : 15/07/2020
Umur : 37 thn No. RM : 00.00.76.84
Alamat : Seneporejo 4/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suparman Tanggal : 15/07/2020
Umur : 47 thn No. RM : 00.00.76.85
Alamat : Jajag 1/1 Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Alefan Yogi Ardipka Tanggal : 16/07/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.76.92
Alamat : Sukolilo 4/1 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Srimami Tanggal : 16/07/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.76.93
Alamat : Krajan 03/07 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Marhum Tanggal : 16/07/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.76.94
Alamat : Krajan 03/07 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Tri Fajar Kurniawan Tanggal : 16/07/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.76.95
Alamat : Krajan 03/07 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anggi Widi S. Tanggal : 16/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.76.97
Alamat : Srono 3/13 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suhaimik Tanggal : 16/07/2020
Umur : 47 thn No. RM : 00.00.76.96
Alamat : Srono 3/13 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nur Hidayah Tanggal : 16/07/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.76.98
Alamat : Semalang ½ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Miseri Tanggal : 16/07/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.76.99
Alamat : Sumbergroto 5/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anggi Prastiyo Tanggal : 16/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.77.00
Alamat : Krajan ½ Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nanang Supriyadi Tanggal : 16/07/2020
Umur : 28 thn No. RM :-
Alamat : Maluku Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nn. Arsitus Syafaati Tanggal : 16/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.77.05
Alamat : Grajagan Pantai Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Edrus Effendi Tanggal : 16/07/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.77.05
Alamat : Sukomukti 4/1 Kebaman Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ariful Khakim Tanggal : 17/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.77.17
Alamat : Cempokosari 02/01 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Kohir Tanggal : 17/07/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.77.18
Alamat : Krajan 3/4 Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andon Mohamad Santoso Tanggal : 17/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.77.21
Alamat : Krajan 3/4 Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sri Marhamah Tanggal : 17/07/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.77.19
Alamat : Krajan 3/4 Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wendyka Putra Maharani Tanggal : 17/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.77.20
Alamat : Krajan 3/4 Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurul Hidayati Tanggal : 17/07/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.77.23
Alamat : Kaligoro 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bagus Adhy Satriya Tanggal : 17/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.77.24
Alamat : Umbulrejo 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan t idak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Nyoman Manis Tanggal : 17/07/2020
Umur : 60 thn No. RM : 00.00.77.26
Alamat : Giri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nyoman Satria Budi Tanggal : 17/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.77.25
Alamat : Giri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nn. Yustin Della Tanggal : 17/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.77.28
Alamat : Muncar Baru Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Agus Rohman Tanggal : 17/07/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.77.31
Alamat : Sumberjo 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Islamiyah Tanggal : 18/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.77.39
Alamat : Paiton 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Selly Mariyani N Tanggal : 18/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.77.40
Alamat : Cangaan 1/8 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rizki Fitri Amalia Tanggal : 18/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.77.41
Alamat : Suwaluh 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Wahyudi Tanggal : 18/07/2020
Umur : 17 thn No. RM : 00.00.77.42
Alamat : Suwaluh 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Brian Tanggal : 18/07/2020
Umur : 7 thn No. RM : 00.00.77.44
Alamat : Suwaluh 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Rio F. Tanggal : 18/07/2020
Umur : 12 thn No. RM : 00.00.77.43
Alamat : Suwaluh 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Astri Yanto Tanggal : 18/07/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.77.46
Alamat : Sumberjo 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jaenal Tanggal : 18/07/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.77.45
Alamat : Sumberjo 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suryanto Tanggal : 18/07/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.77.47
Alamat : Umbulrejo 4/7 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Abdul Mujib Tanggal : 19/07/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.77.56
Alamat : Dsn. Krajan 002/004 - Sraten Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Yoyok Supriadi Tanggal : 19/07/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.77.57
Alamat : Dsn. Pandan 001/008 - Kembiritan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Hariyadi Tanggal : 19/07/2020
Umur : 57 thn No. RM : 00.00.77.59
Alamat : Dsn. Melik 003/001 Parijatah Wetan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Khalendra Gandis W. Tanggal : 19/07/2020
Umur : 5 thn No. RM : 00.00.77.60
Alamat : Dsn. Krajan 001/002 Blambangan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Titin Hidayati Tanggal : 20/07/2020
Umur : 59 thn No. RM : 00.00.77.80
Alamat : Tapanrejo 2/4 – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Suyinah Tanggal : 20/07/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.77.80
Alamat : Tapanrejo 2/4 – Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Zahra Nur Sakhila Tanggal : 21/07/2020
Umur : 6 thn No. RM : 00.00.77.90
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Tn. Yohan Christianto Tanggal : 21/07/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.73.15
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Hestin Nur Irdia Tanggal : 21/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.77.92
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Tn. Eko Edi Hariyanto Tanggal : 21/07/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.77.94
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Tn. Suyono Tanggal : 21/07/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.77.93
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Tn. Sugiyanto Tanggal : 21/07/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.73.17
Alamat : Blangkon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Syaiful Hadi Tanggal : 21/07/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.77.96
Alamat : Sempu 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Ny. Nur Hamida Tanggal : 21/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.77.97
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Maulana Alif A. Tanggal : 21/07/2020
Umur : 12 thn No. RM : 00.00.77.98
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Nur Mohammad Aziz Tanggal : 22/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.78.13
Alamat : Krajan 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Muhammad Syahrul Fuad Tanggal : 22/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.78.14
Alamat : Purwosari 4/6 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Mohammad Ibnu Fajar Tanggal : 22/07/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.78.12
Alamat : Krajan 1/10 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Halimah Tanggal : 22/07/2020
Umur : 50 thn No. RM : 00.00.78.15
Alamat : Kepundungan 3/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yusron Efendi Tanggal : 22/07/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.78.16
Alamat : Sidomulyo 6/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jihan Vanessa Tanggal : 22/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.78.18
Alamat : Krajan 2/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bambang Hariyanto Tanggal : 23/07/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.78.25
Alamat : Krajan 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Surono Tanggal : 23/07/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.78.28
Alamat : Curahkrakal 1/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Shinta Deivy Tanggal : 23/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.78.27
Alamat : Curahkrakal 1/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yunita Fadhilah Tanggal : 24/07/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.27.12
Alamat : Dsn. Lugjag 3/3 Pengatigan - Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Rizal Nur Zaini Tanggal : 24/07/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.78.38
Alamat : Dsn. Lugjag 3/3 Pengatigan - Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Doni Dwi Irawan Tanggal : 24/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.71.78
Alamat : Sumberagung 03/03 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Abdul Halim Tanggal : 24/07/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.78.43
Alamat : Rejosari 2/2 Benculuk – Cluring - BWI Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. M. Hafid Tanggal : 25/07/2020
Umur : 36 thn No. RM :0
Alamat : Pekulo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Sugin Tanggal : 24/07/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.78.48
Alamat : Krajan 2/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Yoga Permansah Tanggal : 25/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.78.49
Alamat : Kedasri 2/1 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Mak Rupin Tanggal : 25/07/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.78.52
Alamat : Parijatahkulon 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eko Purniawan Tanggal : 26/07/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.72.65
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Hadi Purwanto Tanggal : 27/07/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.78.63
Alamat : Krajan 02/01 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zuhdan Arif Ardiansyah Tanggal : 27/07/2020
Umur : 16 thn No. RM : 00.00.78.65
Alamat : Krajan 02/03 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Diky Fathur Rahman Tanggal : 27/07/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.78.66
Alamat : Krajan 2/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Isri Suryaningsih Tanggal : 27/07/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.78.67
Alamat : Sumuranyar 2/5 Sumenep Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Khoiriyah Tanggal : 27/07/2020
Umur : 50 thn No. RM : 00.00.78.68
Alamat : Cempokosari 3/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Shofiatun Nisa’ Tanggal : 27/07/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.78.69
Alamat : Kaligoro ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wahyu Eko Prastyo Tanggal : 27/07/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.78.71
Alamat : Kaligoro ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Almahyra Mahreen Tanggal : 27/07/2020
Umur : 6 Bln No. RM : 00.00.78.70
Alamat : Kaligoro ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Samuji Tanggal : 27/07/2020
Umur : 51 thn No. RM : 00.00.78.72
Alamat : Sulawesi Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Kumandahwati Dwi Yanu Tanggal : 28/07/2020
Umur : 56 thn No. RM : 00.00.78.83
Alamat : Umbulrejo 01/07 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Eko Tjahjono Tanggal : 28/07/2020
Umur : 66 thn No. RM : 00.00.78.84
Alamat : Umbulrejo 01/07 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Raeysa Emilieya Putri Tanggal : 28/07/2020
Umur : 7 thn No. RM : 00.00.78.88
Alamat : Pekulo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Verdynan Aditya Candra Tanggal : 28/07/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.78.87
Alamat : Pekulo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sajuri Tanggal : 28/07/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.78.85
Alamat : Pekulo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kasiyati Tanggal : 28/07/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.78.86
Alamat : Pekulo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nilam Rosantie Tanggal : 28/07/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.78.89
Alamat : Sukolilo 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suparman Tanggal : 28/07/2020
Umur : 63 thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 02/01 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Erwanto Tanggal : 28/07/2020
Umur : 53 thn No. RM :-
Alamat : Dsn,Krajan 006/001 - Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Herry Budhy Susanto Tanggal : 28/07/2020
Umur : 20 thn No. RM :-
Alamat : Dsn. Purwoasri 001/007 - Benculuk - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jaka Roswansyah Putra Tanggal : 28/07/2020
Umur : 26 thn No. RM :-
Alamat :Dsn. Krajan 006/001- Kebaman- Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rusmiati Tanggal : 30/07/2020
Umur : 48 thn No. RM : 00.00.79.25
Alamat : Pekulo ½ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hairul Asnan Tanggal : 30/07/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.79.26
Alamat : Pekulo ½ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Zuhrotul Mutammimah Tanggal : 30/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.79.30
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dodik Efendi Tanggal : 30/07/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.79.31
Alamat : Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Emy Sri W. Tanggal : 30/07/2020
Umur : 37 thn No. RM : 00.00.79.32
Alamat : Situbondo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lola Fitaloka Tanggal : 30/07/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.79.33
Alamat : Blambangan 2/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ikhwan Nur S. Tanggal : 30/07/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.79.34
Alamat : Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moch. Lutfi Azis Tanggal : 30/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.22.70
Alamat : Kebaman 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rezza Eka S. Tanggal : 31/07/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.79.50
Alamat : Krajan 2/12 Wonosobo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Luki Andriyanto Tanggal : 01/08/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.79.63
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Nur A. Tanggal : 01/08/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.79.64
Alamat : Krajan 2/12 Wonosobo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Harsini Tanggal : 01/08/2020
Umur : 66 thn No. RM : 00.00.79.68
Alamat : Pekulo 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yoyok Andoko Tanggal : 01/08/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.79.68
Alamat : Sumberjo 2/1 Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suyatmi Nur Hasanah Tanggal : 01/08/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.79.70
Alamat : Jl. Parikesit 12/00 Bontang baru Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Evin Nur Badriyah Tanggal : 01/08/2020
Umur : 31 thn No. RM : 00.00.79.71
Alamat : Krajan 2/3 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agus Purwanto Tanggal : 01/08/2020
Umur : 35 thn No. RM : 00.00.72.87
Alamat : Krajan 2/3 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rudi Agung Wibowo Tanggal : 01/08/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.79.72
Alamat : Kuta utara-Badung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tri Yana Wafiq Tanggal : 01/08/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.79.73
Alamat : Krajan 2/2 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Munilo Tanggal : 01/08/2020
Umur : 59 thn No. RM :-
Alamat : Seneporejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Amir Priantoko Tanggal : 02/08/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.79.81
Alamat : Sumberagung 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Aminah Tanggal : 02 /08/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.79.82
Alamat : Sumberagung 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agung Tri Anggono Tanggal : 02/08/2020
Umur : 33 thn No. RM : 00.00.79.83
Alamat : Palurejo 2/19 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sulasmiyah Tanggal : 02/08/2020
Umur : 40 thn No. RM : 00.00.79.83
Alamat : Krajan 6/3 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Arif Wahyudi Tanggal : 02/08/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.79.85
Alamat : Kopen 2/3 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumanto Tanggal : 02/08/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.79.86
Alamat : Toba 1/1 Lampung Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Erna Sutraminingsih Tanggal : 02/08/2020
Umur : 52 thn No. RM : 00.00.79.88
Alamat : Karangrejo 3/1 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siyami Tanggal : 02/08/2020
Umur : 54 thn No. RM : 00.00.79.87
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yani Tanggal : 02/08/2020
Umur : 38 thn No. RM : 00.00.79.89
Alamat : Sumberjoyo 4/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suryadi Tanggal : 03/08/2020
Umur : 33 thn No. RM :-
Alamat : Boyong 2/10 Pakem Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moesib Tanggal : 03/08/2020
Umur : 77 thn No. RM : 00.00.79.98
Alamat : Madiun Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sunarno Tanggal : 03/08/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.79.97
Alamat : Sukosari ½ Blambangan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Mohamad Khoirul Anam Tanggal : 03/08/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.79.99
Alamat : Wonorejo 10/3 Situbondo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Puja Ayuningtyas Tanggal : 02/08/2020
Umur : 14 thn No. RM : 00.00.80.05
Alamat : Sambirejo 6/1 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Rustadi Unggul Prayoga Tanggal : 02/08/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.80.06
Alamat : Bangorejo 003/003- Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Vina Fitri Wulandari Tanggal : 03/08/2020
Umur : 20 thn No. RM : 00.00.80.10
Alamat : Kebaman 006/003 – Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tri Myar Agustiningsih Tanggal : 03/08/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.80.12
Alamat : Kebaman 002 / 004 – Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jhenewa Tanggal : 03/08/2020
Umur : 2 thn No. RM : 00.00.80.13
Alamat : Kebaman 002 / 004 – Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Busairi Tanggal : 04/08/2020
Umur : 72 thn No. RM :-
Alamat : Kepatihan 1/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Baiah Tanggal : 04/08/2020
Umur : 45 thn No. RM :-
Alamat : Kepatihan 4/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Alex Nugroho Tanggal : 04/08/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.80.31
Alamat : Dsn. Kedungdandang 2/2 Tapanrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Ponidi Tanggal : 04/08/2020
Umur : 55 thn No. RM : 00.00.80.32
Alamat : Dsn. Srono 4/13 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dedi Gema Pratama Tanggal : 04/08/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.80.33
Alamat : Dsn. Sukorejo 4/3 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Nuryati Tanggal : 04/08/2020
Umur : 65 thn No. RM : 00.00.80.34

Alamat : Dsn. Sukorejo 4/3 Sukomaju Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bagus Wahyu Saksono Tanggal : 04/08/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.75.14
Alamat : Denpasar - Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Slamet Riyadi Tanggal : 04/08/2020
Umur : 46 thn No. RM : 00.00.80.36
Alamat : Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ponidi Tanggal : 05/08/2020
Umur : 57 thn No. RM : 00.00.80.50
Alamat : Melik 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aghis Nayla Ramadani Tanggal : 05/08/2020
Umur : 12 thn No. RM : 00.00.80.51
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dwi Kokosantoso Tanggal : 05/08/2020
Umur : 28 thn No. RM :-
Alamat : Tuban – Kuta Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nanda Khoirunisa Tanggal : 05/08/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.80.52
Alamat : Plampangrejo 1/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Abdul Manab Tanggal : 05/08/2020
Umur : 38 thn No. RM :-
Alamat : Sumberagung 03/04- Rejoagung -Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Budi Santyoso Tanggal : 05/08/2020
Umur : 57 thn No. RM :-
Alamat : Jln. P. Saleus II Gg Kamboja no 34Br/LinkPembungan Telp/H :-
Sesetan – Denpasar Selatan - Denpasar
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Miftahul Ulum Tanggal : 06/08/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.80.65
Alamat : Kepundungan 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Joko Ariyono Tanggal : 06/08/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.80.64
Alamat : Kaligoro 5/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Baidawi Tanggal : 06/08/2020
Umur : 54 thn No. RM : 00.00.80.66
Alamat : Pikaton 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dimas Firmansyah Tanggal : 06/08/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.80.68
Alamat : Kebaman 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhson Arifin Tanggal : 06/08/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.80.67
Alamat : Parirejo 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ika Nur Indah Tanggal : 06/08/2020
Umur : 29 thn No. RM : 00.00.80.69
Alamat : Pekulo 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mustakim Tanggal : 06/08/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.80.70
Alamat : Pancursari 4/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Shanum Alula Shadueena M Tanggal : 06/08/2020
Umur : 1 thn No. RM :-
Alamat : Jl. Kusuma Barat A Blok I n0 23, Bekasi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kurnia Budiarti Tanggal : 06/08/2020
Umur : 29 thn No. RM :-
Alamat : Jl. Kusuma Barat A Blok I no 23, Bekasi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suprandita Tugas Meriandanu Tanggal : 07/08/2020
Umur : 19 thn No. RM : 00.00.80.82
Alamat : Sukorejo – Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suwandi Tanggal : 07/08/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.80.81
Alamat : Sumberjeruk – Tamanagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Lailatul Badriyah Tanggal : 07/08/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.80.83
Alamat : Sambirejo 4/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Seynata Keyla Fajarina Tanggal : 07/08/2020
Umur : 11 thn No. RM : 00.00.80.84
Alamat : Sambirejo 4/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Pradipta Tristan Anugrah Tanggal : 07/08/2020
Umur : 3 thn No. RM : 00.00.80.85
Alamat : Sambirejo 4/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mustaqim Tanggal : 07/08/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.52.45
Alamat : Sambirejo 4/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn Ismanto Tanggal : 07/08/2020
Umur : 30 thn No. RM : 00.00.80.86
Alamat : Blangkon 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Rofi’il Hani Ikhfa Tanggal : 07/08/2020
Umur : 23 thn No. RM : 00.00.80.87
Alamat : Sukopuro 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn Angga Dwi Pratama Tanggal : 07/08/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.80.88
Alamat : Sumberurip 5/2 Siliragung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rhonni Eka Saputra Tanggal : 07/08/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.69.68
Alamat : Sumberjo 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lusi Utami Tanggal : 07/08/2020
Umur : 25 thn No. RM : 00.00.80.89
Alamat : Sumberjo 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Budiyono Tanggal : 07/08/2020
Umur : 41 thn No. RM : 00.00.80.91
Alamat : Karangrejo ½ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Untung Wahyudi Tanggal : 07/08/2020
Umur : 49 thn No. RM : 00.00.80.97
Alamat : Kepatihan 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

3. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

4. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fajar Setia Budi Tanggal : 07/08/2020
Umur : 38 thn No. RM :-
Alamat : Dsn. Kajongan.Ds Jenggolo-Jenu – Tuban Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. A. Munifatul Latif Tanggal : 08/08/2020
Umur : 33 thn No. RM :-
Alamat : Kepundungan 2/2 ` Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Lutfiaini Tanggal : 08/08/2020
Umur : 32 thn No. RM :-
Alamat : Kepundungan 2/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny.Ulfa Monica Sari Tanggal : 08/08/2020
Umur : 24 thn No. RM :-
Alamat : Karangrejo 3/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Nur Hasanah Tanggal : 08/08/2020
Umur : 27 thn No. RM :-
Alamat : Krajan 5/1 Glenmore Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Sofiandi Susiandi Tanggal : 08/08/2020
Umur : 48 thn No. RM :-
Alamat : Benculuk ¾ Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Dedy Hermanto Tanggal : 08/08/2020
Umur : 32 thn No. RM :-
Alamat : Toyamas ¼ Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Sanusi Tanggal : 08/08/2020
Umur : 78 thn No. RM : 00.00.80.94
Alamat : Pandansari 4/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Taofan Jaya Tanggal : 08/08/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.81.07
Alamat : Sukopuro 3/2 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rijal Hidayatullah Tanggal : 08/08/2020
Umur : 21 thn No. RM :-
Alamat : Sumberejo 2/2 Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dwiki Agung Prasetyo Tanggal : 08/08/2020
Umur : 25 thn No. RM :-
Alamat : Sumberjo 2/2 Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yustina Pancawati Tanggal : 08/08/2020
Umur : 26 thn No. RM :-
Alamat : Sumberjo 2/2 Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bella Novita Tanggal : 09/08/2020
Umur : 28 thn No. RM :-
Alamat : Blangkon 002/004 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : ASPAWIK Tanggal : 09/08/2020
Umur : 57 thn No. RM :-
Alamat : Sukolilo 004/003 Sukomaju Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : SIYAMAH Tanggal : 09/08/2020
Umur : 55 thn No. RM :-
Alamat : Sukolilo 004/003 Sukomaju Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : ANDRI IRAWAN Tanggal : 09/08/2020
Umur : 43 thn No. RM :-
Alamat : Sukolilo 004/003 Sukomaju Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : MULYONO Tanggal : 09/08/2020
Umur : 41 thn No. RM :-
Alamat : Krajan 2/3 Dawuhan Mangli - Sukowono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : IBRAHIM Tanggal : 09/08/2020
Umur : 23 thn No. RM :-
Alamat : Taman Burnih 1/2 Pringgondani Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : SADINO Tanggal : 09/08/2020
Umur : 57 thn No. RM :-
Alamat : Bulusari 003/001 Jajag Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : SUNARIYO Tanggal : 09/08/2020
Umur : 45 thn No. RM :-
Alamat : Padangbulan 007/002 Tegalrejo - Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Farida Tanggal : 10/08/2020
Umur : 57 thn No. RM :-
Alamat : Landasan Ulin Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sugiono Tanggal : 10/08/2020
Umur : 59 thn No. RM :-
Alamat : Landasan Ulin Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mira Safitri Tanggal : 10/08/2020
Umur : 24 thn No. RM :-
Alamat : Blangkon 1/3 srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edy Purwanto Tanggal : 10/08/2020
Umur : 37 thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 1/3 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suyono Tanggal : 10/08/2020
Umur : 46 thn No. RM :-
Alamat : Srono 1/1 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama :Shanty Ari A. Tanggal : 10/08/2020
Umur : 51 thn No. RM :-
Alamat : Sumberjo 7/1 Kalisongo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Leni Sudarmi Tanggal : 10/08/2020
Umur : 50 thn No. RM :-
Alamat : Sumberayu 5/8 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Aan Rakhmad Darworo Tanggal : 10/08/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.75.81
Alamat : Sukomukti 1/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wagiyo Tanggal : 10/08/2020
Umur : 56 thn No. RM :-
Alamat : Parirejo 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurul Huda Tanggal : 10/08/2020
Umur : 19 thn No. RM :-
Alamat : Kaligoro 1/1 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rudiyanto Tanggal : 10/08/2020
Umur : 22 thn No. RM :-
Alamat : Jambuir 2/3 Sumenep Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ach. Zairi Tanggal : 10/08/2020
Umur : 26 thn No. RM :-
Alamat : Gerdana 3/2 Sumenep Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Junaidi Tanggal : 10/08/2020
Umur : 35 thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti ½ Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Johan Maulana Tanggal : 10/08/2020
Umur : 34 thn No. RM :-
Alamat : Jl. Bandeng 573 A 3/1 Kauman - Bangil Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Asmiati Tanggal : 11/08/2020
Umur : 44 thn No. RM :-
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arsyfa Anggraini Tanggal : 11/08/2020
Umur : 5 Bln No. RM :-
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Ali Mudhofir Tanggal : 11/08/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.81.64
Alamat : Pancursari 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Fadhlul Azizi Tanggal : 11/08/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.81.63
Alamat : Pancursari 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Binti Mahrotin Tanggal : 11/08/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.81.65
Alamat : Pancursari 2/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Nila Lailatul Kiftiyah Tanggal : 11/08/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.81.66
Alamat : Krajan II 1/10 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Siti Daunah Tanggal : 11/08/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.81.70
Alamat : Sukopuro Wetan ½ Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sulis Setiyowati Tanggal : 11/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.81.75
Alamat : Krajan 3/2 Sumbersari - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dedi Efendi Tanggal : 11/08/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.81.74
Alamat : Krajan 3/2 Sumbersari - Srono - BWI Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edi Lukito Tanggal : 12/08/2020
Umur : 43 Thn No. RM :-
Alamat : Melik ¼ Parijatah Kulon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agus Wariyanto Tanggal : 12/08/2020
Umur : 40 Thn No. RM :-
Alamat : Nganjukan 5/2 Karangsari - Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Masduki Tanggal : 12/08/2020
Umur : 40 Thn No. RM :-
Alamat : Ringinmulyo 3/2 Ringintelu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dayu Hestiya Tanggal : 12/08/2020
Umur : 31 Thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 4/2 Kebamam Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Deni Alfian Tanggal : 12/08/2020
Umur : 30 Thn No. RM :-
Alamat : Purwosari 2/9 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Erna Dwi W Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 34 Thn No. RM :-
Alamat : Dsn. Krajan 4/3 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Al Mutawakkil Alalloh Tanggal : 13/08/2020
Umur : 35 Thn No. RM :-
Alamat : Besuki 2/9 Sidomekar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Asadulloh Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 25 Thn No. RM :-
Alamat : Sumbersari 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Drs. Ec. Mansyur Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 59 Thn No. RM :-
Alamat : Jl. Semeru No. 25 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Endang Sri Wijayanti Tanggal : 13/08/2020
Umur : 59 Thn No. RM :-
Alamat : Jl. Semeru No. 25 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Githa Abriyanti Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 27 Thn No. RM :-
Alamat : Grajagan Pantai 3/3 Grajagan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eko Purwariadi Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 23 Thn No. RM :-
Alamat : Krajan 04 / 01 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ganis Qorina Ika Dewi Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 21 Thn No. RM :-
Alamat : Srono 01 / 08 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eka Bagus Robi Pratama Tanggal : 13 /08/2020
Umur : 24 Thn No. RM :-
Alamat : Blangkon 01 / 02 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Eko Santoso Tanggal : 14/08/2020
Umur : 41 Thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Mujilah Tanggal : 14/08/2020
Umur : 58 Thn No. RM :-
Alamat : Sumberjeruk 3/2 Tamanagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hafshah Ramadhani Tanggal : 14/08/2020
Umur : 12 Thn No. RM :-
Alamat : Pandansari 3/2 Sarimulyo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anjanillah Fawaida Tanggal : 14/08/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.82.31
Alamat : Blangkon 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ferry Rifki A. Tanggal : 14/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.82.36
Alamat : Plosorejo 1/3 Kaliploso Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kelvin Kurniawan Tanggal : 14/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.82.38
Alamat : Curahkrakal 4/6 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sukarmin Tanggal : 14/08/2020
Umur : 47 Thn No. RM : 00.00.82.37
Alamat : Curahkrakal 4/6 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Kholikur Rohman Tanggal : 15/08/2020
Umur : 21 Thn No. RM :-
Alamat : Jembrana - Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny Cahya Nanti Tanggal : 15/08/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.82.43
Alamat : Sukorejo 03/02 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Taufan Mardha Prisma Tanggal : 15/08/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.82.46
Alamat : Jl. RE Martadinata - Bondowoso Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny Siti Rokyat Tanggal : 15/08/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.82.44
Alamat : Melik 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny Shinta Febrianatih Vernan Tanggal : 15/08/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.82.47
Alamat : Sidorejo 03/01 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rakha Aditya Putra Tanggal : 15/08/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.82.48
Alamat : Kepundungan 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suryanto Tanggal : 15/08/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.00.82.49
Alamat : Umbulrejo 4/7 Bagorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bagus Setiawan Tanggal : 15/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.82.50
Alamat : Plosorejo 01/03 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Diri Bameswara Tanggal : 15/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.82.55
Alamat : Seminang 15/04 Sumberagung Wates -Kediri Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yudhis Rahadian Tanggal : 15/08/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.82.57
Alamat : Limbangan Wetan 001/008 - Brebes Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Devie Prita Laela Tanggal : 16/08/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.82.69
Alamat : Kebonsari ¼ Benculuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andri Kurniawan Tanggal : 16/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.82.69
Alamat : Jl. Propinsi 2/0 penajam - Kaltim Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wagianto Tanggal : 16/08/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.82.72
Alamat : Rayud 2/1 Parijatah Kulon - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Siti Mukaromah Tanggal : 17/08/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.82.81
Alamat : Kepundungan 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yuliyanti Tanggal : 17/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.82.85
Alamat : Krajan 2/3 Sumberarum - Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumardi Tanggal : 17/08/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.82.84
Alamat : Krajan 3/1 Sumberarum-Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eko Purniawan Tanggal : 17/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.72.65
Alamat : Sumbergroto ¼ Rejoagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Fuad Hadziq Tanggal : 17/08/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.82.87
Alamat : Tangerang Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn Nur Hasibin Tanggal : 17/08/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.82.89
Alamat : Dsn. Krajan 2/2 Gombolirang - Kabat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rikke Nur Safitri Tanggal : 18/08/2020
Umur : 21 Thn No. RM : 00.00.82.99
Alamat : Sumberayu ¼ Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wiwik Indriyani Tanggal : 18/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.83.05
Alamat : Sulawesi Barat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Salwa Uswatun Hasanah Tanggal : 18/08/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.00.83.06
Alamat : Sulawesi Barat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rima Nia Kusumasari Tanggal : 18/08/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.83.16
Alamat : Sarimulyo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bachtiar Tanggal : 18/08/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.83.17
Alamat : Riau – Kemuning – Indragiri - Hilir Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Desy Fatmawati Tanggal : 18/08/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.62.14
Alamat : Kebalen Kidul 3/1 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Joseph Sugiarto Tanggal : 19/08/2020
Umur : 72 Thn No. RM : 00.00.83.19
Alamat : Banyumanik - Semarang Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suryono Tanggal : 19/08/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.83.20
Alamat : Ngawen – Blora Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suryadi Tanggal : 19/08/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.83.21
Alamat : Blora – Jawa Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nonik Indayani Tanggal : 19/08/2020
Umur : 47 Thn No. RM : 00.00.83.22
Alamat : Ngawen – Blora Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tompo Tanggal : 19/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.83.23
Alamat : Bogorejo – Blora Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Zulfikar Rhasi Tanggal : 19/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.83.38
Alamat : Kaligoro 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Prendik Sudarmanto Tanggal : 19/08/2020
Umur : 27 Thn No. RM :-
Alamat : Komplek Lanudal 1/11 Kep. Riau Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bela Ristiana Tanggal : 19/08/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.83.40
Alamat : Perangan ¼ Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Fariz Marwazi Tanggal : 19/08/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.83.41
Alamat : Perangan ¼ Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Sofia Novita Sari Tanggal : 19/08/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.83.42
Alamat : Krajan 5/1 Sempuh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumaji Tanggal : 19/08/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.83.43
Alamat : Sumbergroto 3/1 Rejoagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Reni Fitri Anjarsari Tanggal : 19/08/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.83.44
Alamat : Sumbergroto 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Rizal Firdaus Tanggal : 19/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.83.45
Alamat : Sumberayu 2/4 Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Abiet Aulin Nuha Tanggal : 19/08/2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00.00.83.46
Alamat : Sumberayu 2/4 Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tariq Alan Syah Tanggal : 20/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.83.48
Alamat : Krajan 01/04 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Toip Tanggal : 20/08/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.83.50
Alamat : Sempu 1/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Harsya Mahdi Tanggal : 21/08/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.83.71
Alamat : Surabaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zouvan Reza Tanggal : 21/08/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.00.83.73
Alamat : Semarang Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Nur Hasan Tanggal : 21/08/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.83.81
Alamat : Dsn. Kepundungan 001/001-Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andika Rohani Tanggal : 22/08/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.83.87
Alamat : Sumberjo ½ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Widarsono Tanggal : 22/08/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 00.00.83.88
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Didit Endri Ngastico Tanggal : 22/08/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.83.89
Alamat : Krajan 4/3 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Villamega Dwi Febriana M. Tanggal : 22/08/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.83.90
Alamat : Srono 2/1 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Suparman Tanggal : 22/08/2020
Umur : 63 Thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Achmad Choirurrosyid Tanggal : 22/08/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.00.83.92
Alamat : Kalipuro Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Samsiyah Tanggal : 22/08/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.83.93
Alamat : Kaligoro 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eni Sri Suyanti Tanggal : 22/08/2020
Umur : 60 Thn No. RM : 00.00.83.94
Alamat : Tugu 02 /12 Sragen Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Isti Baroroh Tanggal : 22/08/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.83.95
Alamat : Kepundungan 01/01 Kepundungan Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : IR SUBUR WICAKSONO Tanggal : 22/08/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.83.96
Alamat : Taman Kutabumi D -16/7 003/004 Kutabumi Pasar Kemis - Tangerang
Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Machyal Anies Tanggal : 23/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM :0
Alamat : Dsn. Krajan 002/001 Pengatigan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anhar Hermansyah Tanggal : 23/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.84.01
Alamat : Semalang 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nita Apriani Tanggal : 24/08/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.84.14
Alamat : Margamulya 16/4 Bongas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nanang Asmurianto Tanggal : 24s/08/2020
Umur : 47 Thn No. RM : 00.00.84.14
Alamat : Sumberjo 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rio Pamungkas Tanggal : 24/08/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.84.15
Alamat : Krajan 4/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhlisin Tanggal : 24/08/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.84.17
Alamat : Sumberjo ¾ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Ridwan Tanggal : 24/08/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.84.19
Alamat : Sukopuro Wetan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Ridwan Tanggal : 24/08/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.84.119
Alamat : Sukopuro Wetan 1/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Brendi Bagas Putra Tanggal : 24/08/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.84.20
Alamat : Krajan Kulon 2/12 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Nyoman Yuddastra Tanggal : 24/08/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.75 .58
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Septyan Agung Tanggal : 24/08/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.84.24
Alamat : Karanglo 1/3 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fitri Dwi Febriani Tanggal : 24/08/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.84.23
Alamat : Karanglo 1/3 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sugianto Tanggal : 24/08/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.84.22
Alamat : Karanglo 1/3 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hartatik Tanggal : 24/08/2020
Umur : 56 Thn No. RM : 00.00.84.21
Alamat : Karanglo 1/3 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yuli Hariani Tanggal : 24/08/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.84.22
Alamat : Sumbergroto 1.3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Julius Harijono Tanggal : 24/08/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.84.246
Alamat : Tambak Adi 63 7/8 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eddy Triadi Tanggal : 24/08/2020
Umur : 40 th Thn No. RM : 00.00.84.29
Alamat : Manukan Yoso Blok 7 – E/25 - Surabaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurul Miftahul Tanggal : 25/08/2020
Umur : 6 Bln No. RM : 00.00.84.42
Alamat : Rejosari 3/2 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurul Ana Amalia Tanggal : 25/08/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.84.43
Alamat : Sagulung Bersatu 3/9 Sungai Lekop Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Baei Hagei Tanggal : 25/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.84.44
Alamat : Rejosari 3/2 Karangrejo - Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fatkhur Rohman Tanggal : 25/08/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.84.45
Alamat : Rimpis 4/2 Sumbersari – Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Trubus Wahyudi Tanggal : 25/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.84.47
Alamat : Semalang 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Khithok Ahmad Purwanto Tanggal : 25/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.84.48
Alamat : Krajan 1/7 Temborejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Roby Aditya Surya Tanggal : 25/08/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.84.50
Alamat : Sidorejo Wetan 04/01 Yosomulyo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Zulfikar Rhasi Tanggal : 26/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.83.38
Alamat : Kaligoro 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jarkesi Tanggal : 26/08/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.83.54
Alamat : Melik 1/5 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhamad Asadulloh Tanggal : 26/08/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.82.04
Alamat : Sumbersari-Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Al. Mutawakkil Tanggal : 26/08/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.82.05
Alamat : Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aan Rakhmad Darworo Tanggal : 27/08/2020
Umur : 43 Thn No. RM : 00.00.75.81
Alamat : Sukomukti 1/3 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sarjono Tanggal : 27/08/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.84.73
Alamat : Parastembok ¾ Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sucik Arifah Tanggal : 27/08/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.84.74
Alamat : Parastembok ¾ Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Fais Alghifari Tanggal : 27/08/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 00.00.84.77
Alamat : Jl. Muh. Yamin No. 65 5/2 Sulsel Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Syaifur Rohman Tanggal : 27/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.84.76
Alamat : Jl. Muh. Yamin No. 65 - Sulsel Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Supiah Tanggal : 27/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.84.75
Alamat : Jl. Muh. Yamin No. 65 - Sulsel Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hendro Suprianto Tanggal : 27/08/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.84.72
Alamat : Blangkon 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Putri Novita Sari Tanggal : 28/08/2020
Umur : 4 Thn No. RM : 00.00.84.91
Alamat : Sumberayu 3/5 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Istiqomah Tanggal : 28/08/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.84.92
Alamat : Kaligoro 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Riza’ Aziziy Tanggal : 28/08/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.84.93
Alamat : Kaligoro 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Keisha Anindita Salsabila Tanggal : 28/08/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 00.00.84.94
Alamat : Kaligoro 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhamad Al Furqon Tanggal : 28/08/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.84.95
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Alfiyatur Rohmi Tanggal : 28/08/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.84.96
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Arkana Adirajasa Tanggal : 28/08/2020
Umur : 6 Thn No. RM : 00.00.84.97
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rania Furqonunnisa Tanggal : 28/08/2020
Umur : 4 Thn No. RM : 00.00.84.98
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Didik Purwanto Tanggal : 28/08/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.84.96
Alamat : Sukomukti 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anan Darma Yudha Tanggal : 28/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.84.97
Alamat : Cempokosari 1/5 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Khasbiyani Nur Afrida Tanggal : 28/08/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.85.03
Alamat : Jln.Kesatuan 1 No.6 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wijadmiko Tanggal : 29/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.85.07
Alamat : Kepundungan 02/01 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Joko Arsito Tanggal : 29/08/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.85.10
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Masruroh Tanggal : 29/08/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.85.11
Alamat : Karengrejo 1/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Ali Al-farisi Tanggal : 29/08/2020
Umur : 4 Thn No. RM : 00.00.85.12
Alamat : Karengrejo 1/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurwarda Subandiri Tanggal : 29/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.85.13
Alamat : Pekulo 1/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : PRENDIK SUDARMANTO Tanggal : 29/08/2020
Umur : 01/11 Thn No. RM :
Alamat : Komplek Lanudal-Tanjung Pinang-Kep Riau Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Slamet Tanggal : 31/08/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.85.34
Alamat : Cempokosari 1/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Inayatul Rofiah Tanggal : 31/08/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.85.36
Alamat : Kepulauan Bangka Belitung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mahfud Aini Tanggal : 31/08/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.85.35
Alamat : Kepulauan Bangka Belitung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Afip Arwani Tanggal : 31/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.85.37
Alamat : Kertosono 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sugiyanto Tanggal : 31/08/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.85.38
Alamat : Sumbergroto 3/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hadi Santoso Tanggal : 31/08/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.85.39
Alamat : Sumbergroto 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zoufan Reza Tanggal : 31/08/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.00.85.40
Alamat : Sumberjo 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zainal Abidin Tanggal : 31/08/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.85.47
Alamat : Kampung Air 012/006 Labuan Bajo-Komodo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Luqman Hakim Tanggal : 01/09/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 00.00.85.61
Alamat : Suwaluh 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bonyamin Tanggal : 01/09/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.85.66
Alamat : Papua Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Emi Maria Rose Tanggal : 01/09/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.85.67
Alamat : Depok – Jawa Barat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Joko Ariyono Tanggal : 01/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.85.64
Alamat : Kaligoro 5/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sarli Tanggal : 01/09/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.85.22
Alamat : Sumberwangi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dimas Febriadi Saputra Tanggal : 01/09/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.85.69
Alamat : Pekiringan 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muhammad Zaki Tanggal : 01/09/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.85.74
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sri Sugiarti Tanggal : 01/09/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.85.75
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suraji Tanggal : 02/09/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.85.84
Alamat : Umbulrejo 4/7 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mamang Setyowedi Tanggal : 02/09/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.85.84
Alamat : Umbulrejo 4/7 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Didit Youngky Tanggal : 02/09/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.85.86
Alamat : Krajan 2/3 Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Siti Sulaemah Tanggal : 02/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.85.90
Alamat : Kalitelapak 5/2 Glenmore Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Heri Purnomo Tanggal : 02/09/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.85.89
Alamat : Tugurejo 3/1 Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rian Mahendra Tanggal : 02/09/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.85.87
Alamat : Padangbulan 1/3 Tegalrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Murningwati Tanggal : 02/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.85.88
Alamat : Krajan 2/1 Tegalsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andrew Imanuel Tanggal : 02/09/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 00.00.85.97
Alamat : Kalimantan Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Pangki Semiarto Tanggal : 02/09/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.85.96
Alamat : Kalimantan Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Anita Sari Tanggal : 02/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.85.97
Alamat : Kalimantan Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Emy Widyawati Tanggal : 02/09/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.86. 01
Alamat : Pekulo 1/4 - Kepundungan - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Esti Yuliani Tanggal : 02/09/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.00.86.00
Alamat : Pekulo ¼ - Kepundungan - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tias Ferdiani Tanggal : 03/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.86.17
Alamat : Sumberjo 1/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Leny Agustin Tanggal : 03/09/2020
Umur : 21 Thn No. RM : 00.00.86.16
Alamat : Sumberagung 2/6 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hafid Efendi Tanggal : 03/09/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.86.18
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zuhriatun Nisa’ Tanggal : 03/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.86.21
Alamat : Krajan 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Hari Anwar Tanggal : 03/09/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.86.20
Alamat : Kepulauan Bangka Belitung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Murni Santoso Tanggal : 03/09/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.86.22
Alamat : Pandansari 3/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mira Safitri Tanggal : 03/09/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.86.34
Alamat : Dsn. Blangkon 001/003 Kebaman -Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Adenan Tanggal : 04/09/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.86.36
Alamat : Karya bhakti 6/0 Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Diki Ardiansyah Tanggal : 04/09/2020
Umur : 21 Thn No. RM : 00.00.86.38
Alamat : Srono 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Munawaroh Tanggal : 04/09/2020
Umur : 42 Thn No. RM : 00.00.86.39
Alamat : Srono 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Maimunah Tanggal : 05/09/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.86.47
Alamat : Tirta Kencana Toili 7/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muh. Adi Sampurno Tanggal : 05/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.86.48
Alamat : Tirto Kencono Toili 7/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Astri Liyana Tanggal : 05/09/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.86.49
Alamat : Cempokosari 2/5 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Iga Sartini Tanggal : 05/09/2020
Umur : 64 Thn No. RM : 00.00.86.51
Alamat : Srono 2/7 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Gusti Bagus Dody Tanggal : 05/09/2020
Umur : 43 Thn No. RM : 00.00.86.52
Alamat : Srono 2/7 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hariyanto Tanggal : 05/09/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.86.53
Alamat : Krajan 6/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Slamet Dwi Widodo S Tanggal : 05/09/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.86.54
Alamat : Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hudi Faturohmin Tanggal : 07/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.86.78
Alamat : Kedungringin 3/13 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mutoharul Abidin Tanggal : 07/09/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 00.00.86.84
Alamat : Sumberjeruk 3/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Viktor Nono Tanggal : 07/09/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.86.88
Alamat : Puu Lewata 9/5 NTT Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rudyanto Pribadi Tanggal : 07/09/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.86.89
Alamat : Kedungdoro III/23A Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Haeroni Tanggal : 07/09/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.86.91
Alamat : Sulawesi Tengah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ulin Nufudz Tanggal : 08/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.87.06
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Subakir Tanggal : 08/09/2020
Umur : 67 Thn No. RM :-
Alamat : Srono 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mistaji Tanggal : 08/09/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.87.08
Alamat : Pekiringan 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nur Aini Tanggal : 08/09/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.87.13
Alamat : Umbulrejo 5/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM

Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Supangat Tanggal : 08/09/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.87.10
Alamat : Umbulrejo 5/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yolanda Reza Tanggal : 08/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.87.11
Alamat : Krajan 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kukuh Kurniawan Tanggal : 08/09/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.87.12
Alamat : Lampung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nadiya Ela M Tanggal : 08/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.56.51
Alamat : Kebaman 1/12 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Titin Hidayati Tanggal : 09/09/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.77.80
Alamat : Tapanrejo 2/4 - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Subari Tanggal : 09/09/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.00.87.24
Alamat : Sumbergroto 1/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suparman Tanggal : 09/09/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Sukomukti 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rani Asmarani Tanggal : 09/09/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.87.25
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Krisdianto Tanggal : 09/09/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.87.26
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yudi Permana Tanggal : 09/09/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.87.27
Alamat : Krajan 3/7 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ina Agustin Tanggal : 09/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.87.20
Alamat : Curahkrakal 4/2 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Haziq Maulana Tanggal : 09/09/2020
Umur : 10 Bln No. RM : 00.00.87.28
Alamat : Krajan 6/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yeni Tanggal : 09/09/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.87.29
Alamat : Krajan 6/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jihan Yuansyah Tanggal : 09/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.87.30
Alamat : Krajan 6/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Paridatul Aini Tanggal : 09/09/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.87.31
Alamat : Paiton 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Satiyem Tanggal : 09/09/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.87.32
Alamat : Krajan 5/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yunita Fadilah Tanggal : 09/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.27.12
Alamat : Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Rizal Nur Zaini Tanggal : 09/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.78.38
Alamat : Lugjag 3/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rita Apriliana Tanggal : 09/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.87.33
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yudita Arifanti Tanggal : 09/09/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.87.37
Alamat : Purwosari 02/06 – Benculuk -Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suwati Tanggal : 09/09/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.67.87
Alamat : Wonosobo 2/4 Krajanbaru Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Imam Masykur Tanggal : 10/09/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.87.40
Alamat : Sukomukti 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nur Kumala Sari Tanggal : 10/09/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.87.41
Alamat : Kebaman 01/12 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dewi Kasilah Tanggal : 10/09/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.87.44
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Vivi Safrida Yuliyanti Tanggal : 10/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.87.52
Alamat : Jatimulyo 4/2 Glagahagung Telp/H -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mulyanto Tanggal : 10/09/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.87.51
Alamat : Sumbersari 1/1 Mangir Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Adim Tanggal : 10/09/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.87.50
Alamat : Kaligung ¼ Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rama Sultan Hidayat Tanggal : 10/09/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.87.49
Alamat : Sumberayu 2/7 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Misiran Tanggal : 10/09/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.87.48
Alamat : Kedasri 2/1 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Warti Tanggal : 10/09/2020
Umur : 43 Thn No. RM : 00.00.87.47
Alamat : Kedasri 2/1 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yohan Tri Sanjaya Tanggal : 10/09/2020
Umur : 8 Thn No. RM : 00.00.87.46
Alamat : Kedasri 2/1 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Indri Rahayu Tanggal : 10/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.87.53
Alamat : Kedasri 2/1 Karangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Slamet Efendi Tanggal : 11/09/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.87.43
Alamat : Sukosari 4/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dwi Prastiawan Tanggal : 10/09/2020
Umur : 30 Thn No. RM :0
Alamat : Sukopuro 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moch. Arif Janata S Tanggal : 11/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.87.53
Alamat : Sumberjambe Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edi Sriwijayanto Tanggal : 11/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM :0
Alamat : Curahpacul Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rela Ary Yulian Tanggal : 11/09/2020
Umur : 33 Thn No. RM :0
Alamat : Selorejo - Kaligondo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dewi Linda Wati Tanggal : 11/09/2020
Umur : 24 Thn No. RM :0
Alamat : Sumberjeruk - Tamanagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yesi Anggi Ratnassari Tanggal : 11/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM :0
Alamat : Silirbaru Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Reny Dwi Agustin Tanggal : 11/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM :0
Alamat : Kaliploso – Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tutut Mukaromah Tanggal : 11/09/2020
Umur : 26 Thn No. RM :0
Alamat : Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ratna Agustina Tanggal : 11/09/2020
Umur : 32 Thn No. RM :0
Alamat : Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Iis Slamiyanti Tanggal : 11/09/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.87.00
Alamat : Sidomulyo 5/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sayu Suci Ariani Tanggal : 11/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM :0
Alamat : Banyuwangi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Noor Rokhimatus Sa’diah Tanggal : 11/09/2020
Umur : 35 Thn No. RM :0
Alamat : Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ervi Eka Pratiwi Tanggal : 11/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM :0
Alamat : Kembiritan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Novenda Enggar P. Tanggal : 11/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM :0
Alamat : Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Silvia Ika Lestari Tanggal : 11/09/2020
Umur : 24 Thn No. RM :0
Alamat : Kalibaru Wetan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Rizky Satya Pradana Tanggal : 11/09/2020
Umur : 36 thn No. RM :0
Alamat : Surabaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nila Ani P Tanggal : 11/09/2020
Umur : 40 thn No. RM :0
Alamat : Kembiritan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ajeng Nora P Tanggal : 11/09/2020
Umur : 31 thn No. RM :0
Alamat : Krajan 2/3 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Ny. Susiani Tanggal : 12/09/2020

Umur : 45 thn No. RM : 00.00.87.68
Alamat : Sempuh 3/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR

Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tria Agustin Sriwahyuningsih Tanggal : 11/09/2020
Umur : 22 thn No. RM :0
Alamat : Wonosobo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aan Rakhmad Darworo Tanggal : 12/09/2020
Umur : 43 thn No. RM : 00.00.75.81
Alamat : Sukomukti 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Intan Wulandari Tanggal : 12/09/2020
Umur : 26 thn No. RM :0
Alamat : Krajan 3/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edi Santoso Tanggal : 12/09/2020
Umur : 39 thn No. RM : 00.00.87.70
Alamat : Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dina Lutiana Tanggal : 12/09/2020
Umur : 24 thn No. RM : 00.00.87.72
Alamat : Sumberagung ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Susiani Tanggal : 12/09/2020
Umur : 45 thn No. RM : 00.00.8768
Alamat : Sempu 3/1 - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
ama : Siti Nurjanah Tanggal : 12/09/2020
Umur : 36 thn No. RM :0
Alamat : Umbulrejo 4/5 Bagorejo - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Erniwati Tanggal : 12/09/2020
Umur : 44 thn No. RM : 00.00.87.74
Alamat : Jl. Arjuna 05/02 – Labuhan Papan-Riau Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Gusti Ayu Lia Tanggal : 12/09/2020
Umur : 31 thn No. RM :0
Alamat : Jl. Gunung Merapi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wiwin Erawati Tanggal : 13/09/2020
Umur : 42 thn No. RM : 00.00.87.79
Alamat : Sumberluhur 3/1 - Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Cicik Indah Tanggal : 14/09/2020
Umur : 18 thn No. RM : 00.00.87.85
Alamat : Sumbergroto 4/4 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : dr. M. Novan Affandy Tanggal : 14/09/2020
Umur : 40 thn No. RM :0
Alamat : Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Makhdum Muhammad Tanggal : 14/09/2020
Umur : 22 thn No. RM : 00.00.87.95
Alamat : Kalirejo 2/8 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ahmad Muhammad Fathulloh Tanggal : 14/09/2020
Umur : 21 thn No. RM : 00.00.87.94
Alamat : Krajan 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bella Florensia Tanggal : 14/09/2020
Umur : 24 thn No. RM :-
Alamat : Sumberberas 4/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ag. Gusti K Tanggal : 14/09/2020
Umur : 31 thn No. RM :-
Alamat : Curahjati 2/6 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Jemani Tanggal : 14/09/2020
Umur : 65 thn No. RM : 00.00.87.96
Alamat : Krajan 1/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tina Mariyana Tanggal : 14/09/2020
Umur : 32 thn No. RM : 00.00.87.97
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Heru Baskoro Tanggal : 14/09/2020
Umur : 36 thn No. RM : 00.00.87.98
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Amelia Febrianti Tanggal : 14/09/2020
Umur : 13 thn No. RM : 00.00.87.99
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dewi Heruna Tanggal : 14/09/2020
Umur : 8 thn No. RM : 00.00.88.00
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suhartiningsih Tanggal : 15/09/2020
Umur : 52 thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 3/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suyanto Tanggal : 15/09/2020
Umur : 34 thn No. RM : 00.00.88.08
Alamat : Krajan 1/6 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Alex Nugroho Tanggal : 15/09/2020
Umur : 27 thn No. RM : 00.00.80.31
Alamat : Dsn. Kedungdandang 2/2 Tapanrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Sumelah Tanggal : 15/09/2020
Umur : 68 thn No. RM : 00.00.88.12
Alamat : Rejosari 3/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eed Setyawan Tanggal : 16/09/2020
Umur : 28 thn No. RM :0
Alamat : Bagorejo 3/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Budi Prasetyo Tanggal : 16/09/2020
Umur : 31 thn No. RM :0
Alamat : Pertigaan 3/3 Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Musiyah Tanggal : 16/09/2020
Umur : 66 thn No. RM : 00.00.88.18
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suwarno Tanggal : 16/09/2020
Umur : 72 thn No. RM : 00.00.88.23
Alamat : Jimbaran – Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suratemi Tanggal : 16/09/2020
Umur : 53 thn No. RM : 00.00.88.24
Alamat : Sumberejo 02/02 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ni. Putu Ayu Rina Tanggal : 16/09/2020
Umur : 26 thn No. RM : 00.00.22.54
Alamat : Jembrana - Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Chusnul Rahmawati Tanggal : 16/09/2020
Umur : 28 thn No. RM : 00.00.39.70
Alamat : Tapanrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suparman Tanggal : 18/09/2020
Umur : 63 Thn No. RM :-
Alamat : Sukomukti 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Luky Dian Prastiningtias Tanggal : 17/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.88.30
Alamat : Sukomukti 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Devi Faujia Rahmasari Tanggal : 17/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.88.31
Alamat : Ringintelu 2/2 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Tiyas Kurniawati Tanggal : 18/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM :-
Alamat : Curahpalung 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Kholifah Tanggal : 18/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.88.38
Alamat : Sukomukti 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wagiyanto Tanggal : 18/09/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.82.72
Alamat : Rayud 2/1 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jemani Tanggal : 18/09/2020
Umur : 65 Thn No. RM : 00.00.87.96
Alamat : Krajan 1/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wahyu Pribadi Tanggal : 18/09/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.88.40
Alamat : Dsn. Srono 01/11 – Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Gemi Tanggal : 18/09/2020
Umur : 64 Thn No. RM : 00.00.67.77
Alamat : Dsn. Palurejo 03/02 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mustianah Tanggal : 18/09/2020
Umur : 46 Thn No. RM :-
Alamat : Plembangrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hariyanto Tanggal : 19/09/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.88.48
Alamat : Kalimati 3/5 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sri Atnawati Tanggal : 19/09/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.88.47
Alamat : Krajan 1/1 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lilik Ernawati Tanggal : 11/09/2020
Umur : 27 thn No. RM :-
Alamat : Pekiringan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Widia Inata Tanggal : 11/09/2020
Umur : 26 thn No. RM :-
Alamat : Dam 3 4/1 Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid - 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Waginem Tanggal : 19/09/2020
Umur : 85 Thn No. RM : 00.00.88.42
Alamat : Dsn. Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moch. Arif Janata S Tanggal : 19/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM :0
Alamat : Sumberjambe Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rafadil Abizar Tanggal : 19/09/2020
Umur : 6 Thn No. RM : 00.00.88.55
Alamat : Sungai jawi 5/21 Pontianak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Karina Rizka Tanggal : 19/09/2020
Umur : 10 Thn No. RM : 00.00.88.54
Alamat : Sungai jawi 5/21 Pontianak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Azka Raffasya Tanggal : 19/09/2020
Umur : 2 Bln No. RM : 00.00.88.53
Alamat : Sungai jawi 5/21 Pontianak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sri Merlinawati Tanggal : 19/09/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.88.52
Alamat : Sungai jawi 5/21 Pontianak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Afri Handoko Tanggal : 19/09/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.88.51
Alamat : Sungai jawi 5/21 Pontianak Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Witnyoto Tanggal : 19/09/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.88.56
Alamat : Semalang 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Vina Alfionita Tanggal : 19/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM :
Alamat : Simbar II 02/02 - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Cindi Yelzita Putri Tanggal : 19/09/2020
Umur : 21 Thn No. RM :
Alamat : Rejoagung 002/003 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ilma Yatul Hasanah Tanggal : 19/09/2020
Umur : 31 Thn No. RM :
Alamat : Kedungrrejo 2/6 - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dita Fitriana Tanggal : 20/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM :0
Alamat : Sambimulyo 3/3 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : dr. Aini Tanggal : 20/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM :0
Alamat : Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Muh. Rizal Sugiono Tanggal : 20/09/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.8864
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Riris Holida Tanggal : 20/09/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.8865
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suwito Tanggal : 20/09/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 0000.82.33
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edy Darmawan Tanggal : 21/09/2020
Umur : 40 Thn No. RM :0
Alamat : Sukomukti 2/1 Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Iis Damayanti Tanggal : 21/09/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.88.75
Alamat : Jatisari 4/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Katiman Tanggal : 21/09/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.88.80
Alamat : Stoplas 4/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Akhmad Fauzi R H Tanggal : 21/09/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.88.85
Alamat : Krajan 2/4 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG :Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Riska Intania Tanggal : 21/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.88.82
Alamat : Rejoagung 3/4 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Klarisa Gana safira Tanggal : 21/09/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.88.84
Alamat : Kepundungan 3/1 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Fatimah Tanggal : 21/09/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.88.83
Alamat : Cempokosari 2/3 - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dimas Yogi Kurniawan Tanggal : 21/09/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.88.83
Alamat : Sukomukti 001/003-Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Deusa Prita Dinanti Tanggal : 21/09/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.88.86
Alamat : Sukomukti 001/003-Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wagiran Tanggal : 22/09/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.88.93
Alamat : Sidorejo 002/002 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Julius Tanggal : 22/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM :-
Alamat : Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yuyung Jufrian Tanggal : 22/09/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.88.94
Alamat : Rejosari 4/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Dzaki Pratama Tanggal : 22/09/2020
Umur : 7 Thn No. RM : 00.00.88.95
Alamat : Rejosari 4/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agus Rohman Tanggal : 22/09/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.77.31
Alamat : Sumberjo 3/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hamdan Rofiq Tanggal : 22/09/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.88.97
Alamat : Cempokosari 1/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Winarti Tanggal : 22/09/2020
Umur : 41 Thn No. RM :-
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn Sumadi Tanggal : 22/09/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.89.56
Alamat : Sumberagung 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Asiyah Tanggal : 23/09/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.89.10
Alamat : Paiton 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Siti Nur Anita Tanggal : 23/09/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.89.1
Alamat : Sumberagung 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Endro Sanyoto Tanggal : 23/09/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.89.14
Alamat : Plosorejo 3/2 Kaliploso – Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ulfa Setiyawati Tanggal : 24/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.89.27
Alamat : Rejomulyo 1/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Indah Ismiatun Tanggal : 24/09/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.89.28
Alamat : Tlogosari 6/2 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sukarlin Tanggal : 24/09/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.89.30
Alamat : Tlogosari 7/4 Sempu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mahfian Suhdi Tanggal : 24/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.89.31
Alamat : Muncar Baru 1/5 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Salim Tanggal : 24/09/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.89.34
Alamat : Dsn. Pekiwen 1/2 Kaligung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Niah Tanggal : 24/09/2020
Umur : 65 Thn No. RM : 00.00.89.34
Alamat : Rejoagung 1/5 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fajar Cipta Abadi Tanggal : 25/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.89.46
Alamat : Krajan 1/3 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arga Airlangga Tanggal : 25/09/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.89.50
Alamat : Kepundungan 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agus Heru Cahyono Tanggal : 25/09/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.89.56
Alamat : Simbar II 2/4 - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kartini Tanggal : 25/09/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.89.55
Alamat : Simbar II 2/4 - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sri Wahyuni Tanggal : 25/09/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.76.13
Alamat : Krajan 4/5 – Wringinpitu Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rista Febriyantoro Tanggal : 25/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.89.57
Alamat : Sukorejo 003/002 - Singojuruh

Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hariyono Tanggal : 26/09/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.89.59
Alamat : Tata Karya 2/4 Lampung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Eko Cahyo Nugroho Tanggal : 26/09/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.86.55
Alamat : Krajan 01/02 Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Masrul Tanggal : 26/09/2020
Umur : 65 Thn No. RM : 00.00.89.61
Alamat : Kunir 3/2 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Liasulis Tanggal : 26/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM :-
Alamat : Sumberjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Pinky Seilla Tanggal : 26/09/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.89.62
Alamat : Sumberejeki 1/3 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Feli Amalia Putri Tanggal : 26/09/2020
Umur : 9 Thn No. RM : 00.00.89.67
Alamat : Wonosobo 2/8 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ekaning F.D Tanggal : 26/09/2020
Umur : 43 Thn No. RM :-
Alamat : Sidomulyo 5/9 Sumberberas Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dicky Andriyanto Tanggal : 27/09/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.89.69
Alamat : Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kevin Wirayuda Tanggal : 27/09/2020
Umur : 21 Thn No. RM : 00.00.89.70
Alamat : Tarakan Barat – Kalut Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Moh. Aris Setyawan Tanggal : 28/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.89.86
Alamat : Srono 3/3 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Ali Syahbana Tanggal : 28/09/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.89.87
Alamat : Sumberjo 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tara Dwi Tanggal : 28/09/2020
Umur : 10 Bln No. RM :-
Alamat : Parirejo 2/2 Parijatah Wetan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mahfian Suhdi Tanggal : 28/09/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.89.31
Alamat : Muncar Baru 1/5 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mahmudiantoro Tanggal : 28/09/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.89.89
Alamat : Kebonrejo 2/3 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fiki Sundoyo Tanggal : 28/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.89.88
Alamat : Kebonrejo 2/3 Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Musriah Tanggal : 28/09/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.89.90
Alamat : Sumberluhur 11/2 Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Desi Yunita Putri Tanggal : 28/09/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.89.92

Alamat : Krajan 4/2 Purwoharjo Telp/H :-

Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ananda Jerin Tanggal : 28/09/2020
Umur :1 Thn No. RM : 00.00.89.9
Alamat : Sukorejo ½ - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Santoso Tanggal : 29/09/2020
Umur :39 Thn No. RM : 00.00.90.01
Alamat : Sukomukti 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arsya Elvano R. Tanggal : 29/09/2020
Umur :1 Thn No. RM : 00.00.90.00
Alamat : Sukopuro 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Slamet Tanggal : 29/09/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.00.90.08
Alamat : Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ponisri Tanggal : 29/09/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.90.09
Alamat : Rejosari 3/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ego Priya Mitra Tanggal : 29/09/2020
Umur : 19 Thn No. RM :0
Alamat : Rejoagung 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : M. Wahyu Saputra Tanggal : 29/09/2020
Umur : 18 Thn No. RM :0
Alamat : Sumberagung 5/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Cahyaningtias Indriani Tanggal : 29/09/2020
Umur :32 Thn No. RM :0
Alamat : Alas Malang - Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Riduan Tanggal : 29/09/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.90.14
Alamat : Paiton 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Laili Khoirun Nisak Tanggal : 29/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.90.15
Alamat : Pelem 5/1 tulungagung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yauma Ayu Arista Tanggal : 29/09/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.90.16
Alamat : Temurejo 2/6 Kembiritan - Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sariyati Tanggal : 29/09/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.90.17
Alamat : Gumukrejo 4/6-Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Samsul Hadi Tanggal : 29/09/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.90.18
Alamat : Sukomukti 1/1 Kebaman srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Jemari Tanggal : 29/09/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.90.18
Alamat : Blangkon 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Awanda Sellyana Tanggal : 29/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM :0
Alamat : Curahkrakal Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Miswan Tanggal : 30/09/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.39.92
Alamat : Komis Kulon 2/10 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yeni Wulandari Tanggal : 30/09/2020
Umur : 17 Thn No. RM :0
Alamat : Komis Kulon 2/10 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ning Holan Widada Tanggal : 30/09/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.90.27
Alamat : Cempokosari 1/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Julaihak Tanggal : 30/09/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.67.56
Alamat : Bongkoran 5/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Debi Setiawan Tanggal : 30/09/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.90.28
Alamat : Rejosari 2/3 Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nn. Mega Tanggal : 01/10/2020
Umur : - No. RM :0
Alamat : Sarongan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yulia Safitri Tanggal : 01/10/2020
Umur : 25 Thn No. RM :0
Alamat : Simbar 1 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Efendi Tanggal : 01/10/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.90.39
Alamat : Karanglo 2/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Kilmi Tristianto Tanggal : 01/10/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.90.40
Alamat : Simbar 1 2/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Misri Tanggal : 02/10/2020
Umur : 60 Thn No. RM : 00.00.90.51
Alamat : Sumberagung 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Galuh Prakatiwi Tanggal : 02/10/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.90.52
Alamat : Sulawesi Selatan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Widia Dwi Tanggal : 02/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM :-
Alamat : Karanglo 2/4 Sukonatar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Suripah Tanggal : 02/10/2020
Umur : 75 Thn No. RM : 00.00.90.54
Alamat : Paiton 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Gatot W. Tanggal : 02/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.90.56
Alamat : Sukomukti ½ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aristina Agung T. Tanggal : 02/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.90.57
Alamat : Umbulrejo 5/6 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arif Afandi Tanggal : 02/10/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.90.58
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lia Octavia Tanggal : 02/10/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.90.59
Alamat : Kalimati 002/002- Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Gumun Tanggal : 02/10/2020
Umur : 67 Thn No. RM : 00.00.90.62
Alamat : Sagad 2/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Imam Sapi’i Tanggal : 03/10/2020
Umur : 64 Thn No. RM : 00.00.90.65
Alamat : Srono 3/3 Karanglo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Masruroh Tanggal : 03/10/2020
Umur : 60 Thn No. RM : 00.00.90.66
Alamat : Krajan 3/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ika Nur Indah Sari Tanggal : 03/10/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.90.69
Alamat : Pekulo 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Virzha Aditya Al-Irsyad Tanggal : 03/10/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.90.69
Alamat : Karanglo 4/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nurfajri Eka Fitri Tanggal : 03/10/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.90.71
Alamat : Kebonsari 1/2 Benculuk - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mohammad Algyfari Tanggal : 03/10/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.90.71
Alamat : Bangorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Hariyanto Tanggal : 03/10/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.90.71
Alamat : Sukomukti - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ngafifatul Tanggal : 03/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM :
Alamat : Kedung Asri 14/03 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zulfikar Tanggal : 04/10/2020
Umur : 10 Thn No. RM : 00.00.90.82
Alamat : Podo Moro 1/1 Pinang Dalam-Kalbar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Akmal Wisnu Pangestu Tanggal : 04/10/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 00.00.90.81
Alamat : Podo Moro 1/1 Pinang Dalam - Kalbar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fidayah Al qoriah Tanggal : 04/10/2020
Umur : 43 Thn No. RM : 00.00.90.80
Alamat : Podo Moro 1/1 Pinang Dalam - Kalbar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yulianita Sutanti Tanggal : 04/10/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.90.83
Alamat : Karanglo 2/3 Sukonatar - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Edy Purwanto Tanggal : 04/10/2020
Umur : 61 Thn No. RM :-
Alamat : Krajan 1/2 Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : An. Fenta Ariana Tanggal : 04/10/2020
Umur : 8 Thn No. RM :-
Alamat : Kebaman 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nn. Diah Restu Tanggal : 05/10/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.90.89
Alamat : Dadapan Parijatah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Gunawan Tanggal : 05/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.91.01
Alamat : Krajan ¼ Gambiran Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Arista Kumala D. Tanggal : 05/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.91.02
Alamat : Curahpacul 4/4 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nur Khojin Tanggal : 05/10/2020
Umur : 65 Thn No. RM : 00.00.90.05
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Kasiyatun Tanggal : 05/10/2020

Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.91.04
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Bejo Waloyo Tanggal : 05/10/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.91.06
Alamat : Blangkon 3/1 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andi Hakim Sutiono Tanggal : 05/10/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.91.07
Alamat : Subergroto 3/3 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Alfi Nikmaturomah Tanggal : 05/10/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.82.10
Alamat : Bomo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sulistiyowati Tanggal : 06/10/2020
Umur : 44 Thn No. RM :-
Alamat : Suwaluh 3/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Samsul Muarif Tanggal : 06/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.91.19
Alamat : Sukodadi 4/4 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Abdul Halim Tanggal : 06/10/2020
Umur : 76 Thn No. RM : 00.00.28.20
Alamat : Sumberjo ¼ Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Fendi Eko Cahyono Tanggal : 06/10/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.91.22
Alamat : Suwuluh 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lia Zusefin Anggraini Tanggal : 07/10/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.91.34
Alamat : Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Deny Aristyawan Tanggal : 07/10/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.91.36
Alamat : Krajan 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lukilah Tanggal : 07/10/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.91.35
Alamat : Rimpis 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Usniyah Tanggal : 08/10/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.91.47
Alamat : Sumberjo 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mulyono Tanggal : 08/10/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.00.91.47
Alamat : Sumberjo 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sutinah Tanggal : 08/10/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.91.50
Alamat : Plaosan 1/2 Temurejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nur Wahyuni Tanggal : 08/10/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.91.10
Alamat : Wonosobo 3/13 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Husnul Khotimah Tanggal : 09/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.91.61
Alamat : Krajan 4/10 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aega Yufi Linda Tanggal : 09/10/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.91.62
Alamat : Rimpis 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nuri Antika Sari Tanggal : 09/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.91.61
Alamat : Krajan 1/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Elly Irawati Tanggal : 10/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.91.76
Alamat : Stoplas 2/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dwi Aditya Krisna Tanggal : 10/10/2020
Umur : 30 Thn No. RM :-
Alamat : Krajan 2/1 Munca r Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Andre Subandrio Tanggal : 11/10/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.91.73
Alamat : Pekulo 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Lufita Dewi Tanggal : 11/10/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.91.78
Alamat : Probolinggo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Dyah Ayu Tanggal : 11/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.91.79
Alamat : Jepara Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sheila Sevtiana Tanggal : 11/10/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.91.80
Alamat : Jepara Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Abdul Kholiq Tanggal : 11/10/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.91.81
Alamat : Krajan 2/4 Bagorejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ferdy Sebastian Tanggal : 17/10/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.93.08
Alamat : Jakarta Utara Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Mudi Tanggal : 17/10/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.93.09
Alamat : Banten Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yulia Trikana Tanggal : 18/10/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.93.16
Alamat : Purwosari 4/9 Benculuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Giestia Cahya F. Tanggal : 18/10/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.00.93.17
Alamat : Sarimulyo 4/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Amellia Hilma Putri Tanggal : 18/10/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.00.93.20
Alamat : Gianyar – Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Indira Azmiradin Salsabila Tanggal : 18/10/2020
Umur : 14 Thn No. RM : 00.00.93.21
Alamat : Stoplas 4/1 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Asril Ramadhani Tanggal : 18/10/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 00.00.93.25
Alamat : Curahpecak 2/2 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Zalsabela Winanda Jelita Tanggal : 18/10/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 00.00.93.26
Alamat : Jatirejo - Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Nury Agestia Indiansah Tanggal : 18/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.93.27
Alamat : Blangkon 2/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Ny. Sumiati Tanggal : 18/10/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.93.29
Alamat : Krajan 3/2 Sumbersari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Raka Putra Wahyudi Tanggal : 19/10/2020
Umur : 5 Thn No. RM : 00.00.26.62
Alamat : Sukomaju 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Niluh Putu Ariutami Tanggal : 19/10/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.25.27
Alamat : Dadapan 3/1 Kabat Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Indra Kurniawan Tanggal : 19/10/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.93.39
Alamat : Sukomukti Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suraji Tanggal : 19/10/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.85.84
Alamat : Umbulrejo 04/07 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Selviana Farhan Tanggal : 19/10/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 00.00.93.40
Alamat : Sampangan 1/3 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Khania Marda Alena Tanggal : 19/10/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 00.00.93.43
Alamat : Krajan ¼ Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Turiyani Tanggal : 19/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.93.42
Alamat : Krajan ¼ Songgon Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Yudi Karyani Tanggal : 19/10/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.93.41
Alamat : Kaligambir ½ Blitar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rahmatulloh Tanggal : 19/10/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.93.44
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Widi Ainun Amalia Tanggal : 19/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.93.45
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aira Al-adawwiyah Rahmatu Tanggal : 19/10/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.93.46
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Iwan Fals Tanggal : 19/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.93.45
Alamat : Krajan 3/10 Kedungringin - Muncar Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suparman Edi.H Tanggal : 19/10/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Sukomukti 02/01 Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Wagianto Tanggal : 19/10/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.82.72
Alamat : Rayud 002/001 -Parijatah Kulon Sron Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sumiah Tanggal : 19/10/2020
Umur : 71 Thn No. RM : 00.00.93.53
Alamat : Karanglo 4/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tiara Rosita Dewi Tanggal : 19/10/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.67.23
Alamat : Perum Griya Indah Permai Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Tn. Jiyo Tanggal : 20/10/2020
Umur : 63 Thn No. RM :0
Alamat : Kaliploso – Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Aryani Tanggal : 20/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.93.67
Alamat : Nusa Tenggara Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Yeni Sutiyani Tanggal : 20/10/2020

Umur : 56 Thn No. RM : 00.00.93.69
Alamat : Rejomulyo 3/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Lia Ayu Nursari Tanggal : 20/10/2020

Umur : 21 Thn No. RM : 00.00.93.68
Alamat : Rejomulyo - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Hendrik Setiawan Tanggal : 20/10/2020

Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.93.71
Alamat : Pandansari 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .

Nama : Musriah Tanggal : 20/10/2020

Umur : 55 Thn No. RM : 00.00.89.90
Alamat : Sumberluhur 11/2 Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-
Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suratman Tanggal : 20/10/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.93.77
Alamat : Krajan Kulon 4/3 Wonosobo - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Sulikah Tanggal : 20/10/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.93.76
Alamat : Krajan Kulon 4/3 Wonosobo - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Rudiyanto Pribadi Tanggal : 20/10/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.86.89
Alamat : Kedungdoro III / 23A Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Budi Santoso Tanggal : 20/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.86.89
Alamat : Semampir Aws 3/23 A Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Agus Setiawan Tanggal : 20/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.93.80
Alamat : Krajan 3/1 Blimbingsari Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : I Dewa Gede Tanggal : 20/10/2020
Umur : 43 Thn No. RM : 00.00.93.79
Alamat : Kerta Lestari 1/12 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suwarti Tanggal : 20/10/2020
Umur : 42 Thn No. RM : 00.00.93.83
Alamat : Krajan 2/15 - Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut .
Nama : Suprihatin Tanggal : 21/10/2020
Umur : 50 Thn No. RM :0
Alamat : Sukomukti Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Nur Hidayat Tanggal : 21/10/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.93.89
Alamat : Kalimantan Timur Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Herman Tanggal : 21/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.93.89
Alamat : Kepundungan 2/3 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Sariyono Tanggal : 21/10/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.93.90
Alamat : Kebaman 5/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Riyanto Tanggal : 21/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.93.91
Alamat : Tapanrejo 1/9 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Maisaroh Tanggal : 21/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.93.94
Alamat : Krajan 4/2 Tapanrejo - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Legowati Tanggal : 22/10/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.94.05
Alamat : Jatirejo 4/2 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Holifah Tanggal : 22/10/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.94.06
Alamat : Pekulo 2/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Yuliati Tanggal : 22/10/2020
Umur : 38 Thn No. RM :0
Alamat : Muncar – Kalimati Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Johanes Calvin Chen Tanggal : 22/10/2020
Umur : 11 Thn No. RM : 00.00.94.08
Alamat : Denpasar – Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sri Sundari Tanggal : 22/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.94.07
Alamat : Denpasar – Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Evi Dwi Ningsih Tanggal : 22/10/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.94.10
Alamat : Grajagan 4/1 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Irma Yanti Tanggal : 22/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.94.11
Alamat : Grajagan 3/1 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

3. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

4. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Nining Rofiqoh Tanggal : 22/10/2020
Umur : 38 Thn No. RM :-
Alamat : Tembokrejo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut

Nama : Agung Wibisono Tanggal : 23/10/2020

Umur : 23 Thn No. RM :0
Alamat : Dsn.Parastembok 001/003 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Zaenal Arifin Tanggal : 23/10/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.94.33
Alamat : Pekulo 3/2 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sigit Febrianto Tanggal : 23/10/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.94.36
Alamat : Sukorejo 3/3 Sukomaju - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Rusemin Tanggal : 23/10/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.21.66
Alamat : Sumberejo 3/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nn. Shofi Salsabila Tanggal : 23/10/2020
Umur : 16 Thn No. RM :-
Alamat : Sukorejo 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Nur Idahiyah Tanggal : 24/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.94.23
Alamat : Kumendung ¾ Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Clarisca Ayu Lestari Tanggal : 24/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.94.39
Alamat : Krajan 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Ratna Wahyuni Sari Tanggal : 24/10/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.94.40
Alamat : Krajan 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Yauma Ayu Arista Tanggal : 24/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.00.94.16
Alamat : Temurejo 2/6 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Anis Suprihatin Tanggal : 24/10/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.94.16
Alamat : Krajan 2/2 Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sri Atnawati Tanggal : 24/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.94.42
Alamat : Krajan 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Erwin Ahmad Muslih Tanggal : 24/10/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.94.41
Alamat : Krajan 1/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Suwarno Tanggal : 24/10/2020
Umur : 72 Thn No. RM : 00.00.94.23
Alamat : Jimbarab - Bali Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Faridatul Aini Tanggal : 24/10/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.94.86
Alamat : Sukorejo 3/3 Sukomaju Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Achmad Baidhowi,ST. Tanggal :24/10/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.94.43
Alamat : Mangunrejo 4/3 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Totok Sugeng Darmanto Tanggal :24/10/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.94.44
Alamat : Pekulo 4/1 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sugiatin Tanggal :24/10/2020
Umur : 47 Thn No. RM : 00.00.94.47
Alamat : Rowokangkung 5/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Masruroh Tanggal : 24/10/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.94.46
Alamat : Cempokosari 4/1 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ananda Ayu Pangestu Tanggal : 24/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.94.48
Alamat : Pekulo 003/004 Kepundungan - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Slamet Tanggal : 24/10/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.00.90.08
Alamat : Sumber Lanas Barat 02/014 Harjomulyo – Jember Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Sanadah Tanggal : 24/10/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.79.90
Alamat : Kaligoro 1/3 - Srno Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An. Kensen K Tanggal : 24/10/2020
Umur : 4 Thn No. RM : 00.00.94.54
Alamat : Kepundungan 2/4 Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Dadang Husen Tanggal : 25/10/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 0
Alamat : Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Lasiyah Tanggal : 25/10/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.94.55
Alamat : Melik 1/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

3. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

4. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Poniyem Tanggal : 25/10/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00
Alamat : Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Vina Fitri Wulandari Tanggal : 25/10/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.80.10
Alamat : Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sartika Lestari Tanggal : 25/10/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.68.10
Alamat : Curahjati 2/5 Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Supriadi Tanggal: 25/10/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.94.65
Alamat : Resomulyo ½ Genteng Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Sunartik Tanggal: 26/10/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.94.66
Alamat : Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Fatimah Tanggal: 26/10/2020
Umur : 56 Thn No. RM : 0
Alamat : Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Sukimin Tanggal: 26/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.94.84
Alamat : Tabanan - Bali Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An.Meiraya Putri Alfarizi Tanggal : 26/10/2020
Umur : 5 bln No. RM: 00.00.94.83
Alamat : Stoplas 1/3 Muncar Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Rahmat Tuyono Tanggal: 26/10/2020
Umur : 42 Thn No. RM: 00.00.94.85
Alamat : Sukopuro Wetan 3/1 Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nn.Diah Ayu P. Tanggal: 26/10/2020
Umur : 18 Thn No. RM: 00.00.94.86
Alamat : Kalimantan Selatan Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An.Zouvan Reza Phahlevi R.H Tanggal: 26/10/2020
Umur : 12 Thn No. RM: 00.00.94.86
Alamat : Sumberejo 01/4 Kepundungan - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Siti Kiptiyah Tanggal : 26/10/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.94.87
Alamat : Parirejo 5/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-
-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Siti Juhariyah Tanggal : 26/10/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.94.88
Alamat : Sukolilo 3/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Amanda Setyaningrum Tanggal : 26/10/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.00.39.47
Alamat : Sukomaju 4/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Tosen Tanggal : 27/10/2020
Umur : 70 Thn No. RM : 00.00.95.02
Alamat : Sumberagung 4/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Tri Agus P. Tanggal : 27/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.95.07
Alamat : Krajan 2/2 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Bety Nur Indah Tanggal : 27/10/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.95.10
Alamat : Pekiringan 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An.Khalif Rafssya Tanggal : 27/10/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.95.11
Alamat : Pekiringan 1/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Ajeng H. Tanggal : 27/10/2020
Umur : 24 Thn No. RM :0
Alamat : Jl.Cassa No.5B Hasanudin Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Sumiran Tanggal : 27/10/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.95.12
Alamat : Kabatmantren 5/6 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Mulyadi Tanggal : 27/10/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.95.14
Alamat : Bara Baraya Timur - Makasar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Heri Suparno Tanggal: 27/10/2020
Umur : 70 Thn No. RM: 00.00.95.13
Alamat : Bara Baraya Timur - Makasar Telp/H: -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Hudi Faturhmin Tanggal : 27/10/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.86.78
Alamat : Kedungringin 03/13 - Muncar Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Awaliya Tanggal : 27/10/2020
Umur : 47 Thn No. RM :
Alamat : Srono 1 / 4 Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Rudiyanto Tanggal : 27/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.95.21
Alamat : Sukonatar 2/2 - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Lisa Distin Tanggal : 27/10/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.95.18
Alamat :Srono 3/9 Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Rebecca Livia Hamijaya Tanggal : 27/10/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.95.19
Alamat : Srono 3/9 Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Antonius Hamijaya Tanggal : 27/10/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.95.21
Alamat : Srono 3/9 Kebaman - Srono Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Satiyem Tanggal : 27/10/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.87.32
Alamat : Krajan 5/4 – Tapanrejo Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ida masruroh Tanggal : 27/10/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.66.45
Alamat : Krajan 5/4 – Tapanrejo Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An. M. Zafran Valentino Tanggal : 27/10/2020
Umur : 7 Bln No. RM : 0
Alamat : Muncar Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Mascung Faesol Azis Tanggal : 28/10/2020
Umur : 37 Th No. RM : 0
Alamat : Selorejo 48/21 Kaligondo - Genteng Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Supiyah Tanggal : 28/10/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.00.95.33
Alamat : Umbulrejo 3/5 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Nyarbin Tanggal : 28/10/2020
Umur : 55 Th No. RM : 00.00.95.34
Alamat : Karangrejo ½ Cluring Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Nandi Yanto Tanggal : 28/10/2020
Umur : 22 Th No. RM : 00.00.95.37
Alamat : Truko 2/3 Sempu Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Adenan Tanggal : 28/10/2020
Umur : 48 Th No. RM : 00.00.95.38
Alamat : Kalimatan Timur Telp/H : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Deden Tanggal : 28/10/2020
Umur : 56 Th No. RM : 00.00.95.43
Alamat : Sariwangi - Tasikmalaya Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Muh. Alfin Fajar Tanggal : 28/10/2020
Umur : 19 Th No. RM : 00.00.95.44
Alamat : Krajan 2/4 Sraten - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nuri Maulidah Syarifah Tanggal : 28/10/2020
Umur : 23 Th No. RM : 00.00.95.46
Alamat : Parirejo 002/003 Parijatah Wetan - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Elok Faiqotul Umma Tanggal : 28/10/2020
Umur : 27 Th No. RM : 00.00.95.48
Alamat : Plampangrejo 4/6 – Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sulasmiyah Tanggal : 29/10/2020
Umur : 40 Th No. RM : 00.00.79.84
Alamat : Kebaman 6/3 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Joko Sutopo Tanggal : 29/10/2020
Umur : 58 Th No. RM : 00.00.95.52
Alamat : Bulusari 1/1 Grajagan - Purwoharjo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Rosa Lia Tanggal : 29/10/2020
Umur : 24 Th No. RM :-
Alamat : Alasmalang 2/2 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sarip Tanggal : 29/10/2020
Umur : 64 Th No. RM : 00.00.95.53
Alamat : Kubu Raya - Kalimantan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Tri Wahyuni Tanggal : 29/10/2020
Umur : 28 Th No. RM : 00.00.95.55
Alamat : Kertosono 4/1 Parijatah Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Dendy Tanggal : 29/10/2020
Umur : 31 Th No. RM : 00.00.95.56
Alamat : Paeloan 1/2 Singojuruh Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Richard Koko Tanggal : 29/10/2020
Umur : 49 Th No. RM : 00.00.91.49
Alamat : Srono 1/10 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Cindy Kurniawati Tanggal : 29/10/2020
Umur : 23 Th No. RM :-
Alamat : Wringinpitu – Tegaldlimo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An. Siti Nur Hidayati Tanggal : 29/10/2020
Umur : 13 Th No. RM : 00.00.95.58
Alamat : Parijatah Kulon 1/2 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nn. Fika Retno Tanggal : 29/10/2020
Umur : 19 Th No. RM :-
Alamat : Dambuntung Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Nur Aini Tanggal : 29/10/2020
Umur : 36 Th No. RM :-
Alamat : Dsn. Krajan 4/2 Kedaleman - Rogojampi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Yayuk Tanggal : 30 /10/2020
Umur : 36 Th No. RM : 00.00.88.62
Alamat : Krajan ¾ Kebaman Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Devi Retnosari Tanggal : 30 /10/2020
Umur : 29 Th No. RM :-
Alamat : Rogojampi 1/5 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Inganatul Ulum Tanggal : 31 /10/2020
Umur : 23 Th No. RM : 00.00.61.07
Alamat : Kedungringin 3/15 Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Tukijah Tanggal : 01 /11/2020
Umur : 66 Th No. RM : 00.00.95.80
Alamat : Sumberjo 3/3 Kepundungan Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Fitria Susanti Tanggal : 01 /11/2020
Umur : 31 Th No. RM : 00.00.95.84
Alamat : Cluring – Banyuwangi Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Siti Nurhayati Marwi Animan Tanggal : 01 /11/2020
Umur : 35 Th No. RM : 00.00.95.85
Alamat : Tembokrejo 3/11 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Teguh Dwiyono Tanggal : 01 /11/2020
Umur : 21 Th No. RM : 00.00.95.86
Alamat : Sempu 3/3 Sarimulyo - Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Suparman Edy, H Tanggal : 01 /11/2020
Umur : 63 Th No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Sukomukti 02/01 Kebaman - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Suhamik Tanggal : 02 /11/2020
Umur : 64 Th No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Purwosari 1/6 - Benculuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Toni Faesol Tanggal : 02 /11/2020
Umur : 34 Th No. RM : 00.00.90.13
Alamat : Purwosari 1/6 - Benculuk Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Suliyati Tanggal : 02 /11/2020
Umur : 60 Th No. RM : 00.00.90.14
Alamat : Wonosobo 2/13 - Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : M. Arifin Tanggal : 02 /11/2020
Umur : 66 Th No. RM : 00.00.90.16
Alamat : Curah Pacul 1/5 - Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Sima Subakti Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 23 Th No. RM :-
Alamat : Tampu – Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Supardi Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 70 Th No. RM : 00.00.96.19
Alamat : Kebaman 2/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Siti Khodijah Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 38 Th No. RM : 00.00.95.98
Alamat : Pandan 3/2 Genteng Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Riyami Astuti Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 61 Th No. RM : 00.00.96.30
Alamat : Sempuh 2/3 Cluring Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Sulastri Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 51 Th No. RM : 00.00.24.48
Alamat : Sukolilo 5/1 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Slamet Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 80 Th No. RM :-
Alamat : Rejomulyo 1/2 Sarimulyo Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Wagianto Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 59 Th No. RM : 00.00.82.72
Alamat : Rayud 002/001 Parijatah Kulon – Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Siti Latifatul M Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 30 th No. RM : 00.00.96.38
Alamat : Sumberayu 5/9 Muncar Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Reychel Pratama M Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 13 th No. RM : 00.00.96.40
Alamat : Kebaman 5/4 Srono Telp/H :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nur Rahmawati Tanggal : 03 /11/2020
Umur : 22 th No. RM : 00.00.96.41
Alamat : Perum Pandan Wangi Royal - Malang Tlp :
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An.Nafisya Nur Azizah Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 3 th No. RM : 00.00.96.52
Alamat : Komis Wetan 1/8 Srono Tlp :
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Didik Nur Susilo Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 52 th No. RM : 00.00.96.54
Alamat : Srono 1/1 Kebaman Tlp :
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Chienny Indawati Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 59 th No. RM : 00.00.96.60
Alamat : Srono 1/1 Kebaman Tlp :
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Chello Hamendra Hidayat Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 7 th No. RM : 00.00.96.59
Alamat : Jakarta Utara Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ayu Vera Novitasari Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 23 th No. RM : 00.00.96.62
Alamat : Melik 001/005 Parijatah Kulon - Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Siti Rahmawati Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 24 th No. RM : 00.00.56.19
Alamat : Krajan 3/3 Watukebo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Sajito Tanggal : 04 /11/2020
Umur : 58 th No. RM : 00
Alamat : Sukomukti Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Ahmad Muhajir Karunia Tanggal : 05 /11/2020
Umur : 34 th No. RM : 00.00.96.74
Alamat : Krajan 3/5 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Supardi Tanggal : 05 /11/2020
Umur : 62 th No. RM : 00.00.96.75
Alamat : Kebaman 4/1 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nyala Cahya Suminar
Umur : 24 th No. RM : 00.00.96.76
Alamat : Blambangan 1/3 Muncar Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-
Tanggal : 05 /11/2020

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Mahani Tanggal : 05 /11/2020
Umur : 62 th No. RM :-
Alamat : Komis 1/5 Wonosobo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An.Moh.Rehan Jofian Tanggal : 06 /11/2020
Umur : 3 th No. RM :-
Alamat : Rejoagung 3/2 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Hermanto Tanggal : 06 /11/2020
Umur : 54 th No. RM : 00.00.96.92
Alamat : Tapansari 2/1 Cluring Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny.Indah Beta Kristina Tanggal : 06 /11/2020
Umur : 23 th No. RM : 00.00.96.93
Alamat : Sumberjo 3/5 Muncar Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : M. Ade Bagus Verry P. Tanggal : 06 /11/2020
Umur : 23 th No. RM : 00.00.96.94
Alamat : Parirejo 2/1 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Moh. Muslimin Tanggal : 06 /11/2020
Umur : 24 th No. RM : 00.00.96.97
Alamat : Pekiringan 3/3 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Dias Setiawan Tanggal : 07/11/2020
Umur : 27 th No. RM : 00.00.97.06
Alamat : Kepundungan 5/2 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Helin Istiqomah Tanggal : 07/11/2020
Umur : 26 th No. RM : 00.00.97.09
Alamat : Palurejo 2/19 Muncar Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Daniel Asnawi Tanggal : 07/11/2020
Umur : 52 th No. RM : 00.00.97.10
Alamat : DKI Jakarta Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Titin Hidayati Tanggal : 07/11/2020
Umur : 59 th No. RM : 00.00.77.80
Alamat : Krajan 2/4 - Tapanrejo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Dedi Armansyah Tanggal : 07/11/2020
Umur : 28 th No. RM : 00.00.97.16
Alamat : Ledong Timur Sumatra Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nanda Nurmaya Tanggal : 07/11/2020
Umur : 22 th No. RM : 00.00.97.17
Alamat : Jln. Patimura 014/000 - Barong Tongkok - Kaltim Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Kawit Tanggal : 08/11/2020
Umur : 69 th No. RM :0
Alamat : Karanglo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Putri Hania Tur Rahma Tanggal : 08/11/2020
Umur : 25 th No. RM :0
Alamat : Cempokosari 4/1 Cluring Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif

Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Sudarji Tanggal : 08/11/2020
Umur : 55 th No. RM : 00.00.97.21
Alamat : Sempu 2/2 Sarimulyo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Nurul Aini Tanggal : 08/11/2020
Umur : 42 th No. RM : 00.00.97.22
Alamat : Semalang 5/3 Sumbersari Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif

Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Reni Safitri Tanggal : 08/11/2020
Umur : 28 th No. RM : 00.00.95.94
Alamat : Bongkoran 1/2 Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif

Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Rosul Tanggal : 08/11/2020
Umur : 74 th No. RM : 00.00.97.27
Alamat : Parijatah Kulon ½ Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Farida Septiana Tanggal : 09/11/2020
Umur : 37 th No. RM : 00.00.97.30
Alamat : Glowong 2/3 Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Nika Nirmawati Tanggal : 09/11/2020
Umur : 27 th No. RM : 00.00.86.31
Alamat : Srono 2/3 Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Warsito Tanggal : 09/11/2020
Umur : 64 th No. RM : 00.00.97.34
Alamat : Kebaman 3/2 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Tatik Puspita Tanggal : 09/11/2020
Umur : 54 th No. RM : 00.00.97.37
Alamat : Kalimantan Timur Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Ilmi Raga Hardian Tanggal : 09/11/2020
Umur : 28 th No. RM : 00.00.97.38
Alamat : Karangrejo 2/2 Cluring Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Vera Susana Dewi Tanggal : 09/11/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.97.39
Alamat : Sukorejo 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ny. Bela Ristiana Tanggal : 09/11/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.83.40
Alamat : Perangan 1/4 Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Hison Fachmi Tanggal : 09/11/2020
Umur : 54 Thn No. RM :-
Alamat : Karanganyar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : M. Fariz Fariansyah Tanggal : 09/11/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.97.43
Alamat : Semalang 2/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ernawati Tanggal : 09/11/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.97.44
Alamat : Tegalpare 3/5 – Wringinputih - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Muhtarom Tanggal : 09/11/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.97.47
Alamat : Wilutan ¼ - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Cahyaningtias Indriani Tanggal : 09/11/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.97.49
Alamat : Wono Rekso 2/2 - Singojuruh Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Baita Hilmi Salwa N Tanggal : 09/11/2020
Umur : 2 Thn No. RM : 00.00.97.51
Alamat : Wono Rekso 2/2 - Singojuruh Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Alfarizqi Tanggal : 09/11/2020
Umur : 4 Thn No. RM : 00.00.97.51
Alamat : Wono Rekso 2/2 - Singojuruh Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Fajri Tanggal : 09/11/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.97.53
Alamat : Semalang - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Jumakir Tanggal : 09/11/2020
Umur : 72 Thn No. RM :-
Alamat : Sumberejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Marga Devianti Tanggal : 09/11/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.97.55
Alamat : Palurejo 1/17 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Muhammad Irfan Afandi Tanggal : 10/11/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.00.97.65
Alamat : Sukopuro 2/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ajeng Elsyi Lestari Tanggal : 10/11/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.97.66
Alamat : Sumbergroto 5/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Suharmini Tanggal : 10/11/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.97.67
Alamat : Bongkoran 1/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Syahrul Triyanto Tanggal : 10/11/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.00.97.69
Alamat : Bali Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Fitriani Tanggal : 10/11/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.97.70
Alamat : Sumberagung 4/2 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Arumi Sabila Marwaz Tanggal : 10/11/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 00.00.97.67
Alamat : Perangan ¼ Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Mohammad Nurul Huda Tanggal : 10/11/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.97.72
Alamat : Mangir 1/2 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Diyono Tanggal : 10/11/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.97.74
Alamat : Sraten 1/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Nur Sholikin Tanggal : 10/11/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.97.73
Alamat : Barurejo 3/1 Siliragung Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Anggi Bagus P. Tanggal : 10/11/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.97.77
Alamat : Krajan 6/12 Genteng Wetan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Devinta Kusumawati Tanggal : 10/11/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.97.75
Alamat : Krajan 3/2 Sidorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Misinah Tanggal : 10/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.00.97.81
Alamat : Kebonsari 2/4- Benculuk - Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Putri Tiara R Tanggal : 10/11/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.00.97.83
Alamat : PP. Al - Kautsar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Silvia Arini Safitri Tanggal : 10/11/2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00.00.97.82
Alamat : PP. Al - Kautsar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Fadilla Dewi Suryaningsih Tanggal : 10/11/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.00.97.84
Alamat : PP. Al - Kautsar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Meta Rizki Maulida Tanggal : 10/11/2020
Umur : 14 Thn No. RM : 00.00.97.85
Alamat : PP. Al - Kautsar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Fatimah Miftakul Jannah Tanggal : 10/11/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.00.97.80
Alamat : PP. Al - Kautsar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Dina Amelia Tanggal : 11/11/2020
Umur : 22 Thn No. RM :0
Alamat : Gendoh Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : By. Adzkiya Syafa S.M. Tanggal : 11/11/2020
Umur : 1 Bln No. RM : 00.00.97.87
Alamat : Plampangrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Moh. Rohmat Tanggal : 11/11/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.00.97.18
Alamat : Srono 2/3 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Sunariyanto Tanggal : 11/11/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.97.95
Alamat : Sumberagung ¼ Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Slamet Hariyadi Tanggal : 11/11/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.00.97.98
Alamat : Simbar 2 1/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Wahyu Indawan Tanggal : 11/11/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.97.29
Alamat : Sukopuro Wetan 2/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Yusti Eka Wahayu Tanggal : 11/11/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.98.00
Alamat : Krajan 6/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : An. Rizki Yuni Winanti Tanggal : 11/11/2020
Umur : 11 Thn No. RM : 00.00.98.01
Alamat : Krajan 6/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Syafi’i Tanggal : 11/11/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.00.75.32
Alamat : Jln. Nangka 21/8 Malawili Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Ayu Khurotul Aini Amalia Tanggal : 11/11/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.98.03
Alamat : Jl. Patimura No.04 Batu Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn.Budi Harta Tanggal : 11/11/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.98.05
Alamat : Sumberberas 4/1 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Susan Ari Aswinanto Tanggal : 11/11/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.98.06
Alamat : Krajan 6/3 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Herlina Dwi Arini Tanggal : 11/11/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.80.21
Alamat : Simbar 2 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Wahyu Pratyo Lasmo Tanggal : 11/11/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 00.00.97.07
Alamat : Sukomukti 2/1 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Suroso Tanggal : 11/11/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.97.48
Alamat : Sukomukti ¼ Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut
Nama : Tn. Warsito Tanggal : 12/11/2020
Umur : 64 Thn No. RM : 00.00.97.34
Alamat : Kebaman 3/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindaklanjut

Nama : Tn. Sukimin Tanggal : 12/11/2020

Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.94.84
Alamat : Tabanan - Bali Tlp : -

Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Desti Maulina Tanggal : 12/11/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.00.98.17
Alamat : Balak Kidul 2/2 Songgon Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Brendan Alan Sindair Tanggal : 12/11/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 0
Alamat : Australia Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. M. Arifin Tanggal : 12/11/2020
Umur : 66 Th No. RM :
00.00.96.16
Alamat : Curah pacul 1/5 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Soginem Tanggal : 12/11/2020
Umur : 68 Th No. RM : 00.00.98.25
Alamat : Kedundandang 3/6 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Suhariyati Tanggal : 13/11/2020
Umur : 39 Th No. RM : -
Alamat : Sumberjo 1/3 Kepundungan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Eva Yunita Tanggal : 13/11/2020
Umur : 31 Th No. RM : -
Alamat : Kedungrejo 3/4 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Siti Maimunah Tanggal : 13/11/2020
Umur : 41 Th No. RM : 00.00.98.36
Alamat : Kepundungan 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Youna Karolina Tanggal : 13/11/2020
Umur : 28 Th No. RM : 00.00.98.37
Alamat : Tembokrejo 2/9 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siti Rohanah Tanggal : 13/11/2020
Umur : 49 Th No. RM : 00.00.98.38
Alamat : Srono 1/7 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Yusuf Alfin Tanggal : 13/11/2020
Umur : 16 Th No. RM : 00.00.98.40
Alamat : Kepundungan 4/5 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Faesal Fathur Romansyah Tanggal : 13/11/2020
Umur : 16 Th No. RM : 00.00.98.39
Alamat : Kebaman 1/7 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Dimas Fajar Katon P. Tanggal : 13/11/2020
Umur : 17 Th No. RM : 00.00.98.41
Alamat : Suwaluh 1/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Aprilia Tanggal : 13/11/2020
Umur : 20 Th No. RM :
00.00.98.43
Alamat : Krajan 1/9 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Achmad Nur Efendi Tanggal : 13/11/2020
Umur : 29 Th No. RM : 00.00.98.44
Alamat : Bayaoge - Palu Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rahmawati Irawan Mangantjo Tanggal : 13/11/2020
Umur : 28 Th No. RM : 00.00.98.45
Alamat : Bayaoge - Palu Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Boinem Tanggal : 14/11/2020
Umur : 63 Th No. RM : 00.00.98.49
Alamat : Perangan 2/3 Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Moch. Ari Nurfika Tanggal : 14/11/2020
Umur : 24 Th No. RM : 00.00.98.50
Alamat : Kopen 4/1 Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Edy Purhandoko Tanggal : 14/11/2020
Umur : 37 Th No. RM : 00.00.98.51
Alamat : Kopen 4/1 Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Masduki Tanggal : 14/11/2020

Umur : 28 Th No. RM : 00.00.98.52
Alamat : Krajan 4/4 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Supriyadi Tanggal : 14/11/2020

Umur : 44 Th No. RM : 00.00.98.53
Alamat : Wringinpitu 3/6 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Kasiyanto Tanggal : 14/11/2020

Umur : 36 Th No. RM : 00.00.98.54
Alamat : Krajan 4/4 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Sumadi Tanggal : 14/11/2020

Umur : 51 Th No. RM : 00.00.98.59
Alamat : Srono 4/13 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Siti Asiyah Tanggal : 14/11/2020

Umur : 51 Th No. RM : 00.00.98.60
Alamat : Srono 4/13 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Mustaqim Tanggal : 14/11/2020
Umur : 53 Th No. RM : 00.00.98.61
Alamat : Srono 4/13 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Rofi Dwi Rahayu Tanggal : 14/11/2020
Umur : 18 Th No. RM : 0
Alamat : Kaliboyo 1/3 Purwoharjo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Tn.Hadi Hutanto Tanggal : 14/11/2020

Umur : 40 Th No. RM : 00.00.98.65
Alamat : Krajan 1/1 Kandangan - Pesanggaran Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tiara Rosita Dewi Tanggal : 14/11/2020
Umur : 17 Th No. RM : 00.00.98.68
Alamat : Krajan 004/004 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. M. Choirul Anwar Tanggal : 14/11/2020
Umur : 52 Th No. RM : -
Alamat : Sukorejo 4/1 Sukomaju Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Susanti Tanggal : 14/11/2020
Umur : 34 Th No. RM : -
Alamat : Palurejo 1/15 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Mulyanto Tanggal : 15/11/2020
Umur : 60 Th No. RM : -
Alamat : Sukolilo 3/2 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Miseran Tanggal : 15/11/2020
Umur : 55 Th No. RM : -
Alamat : Paiton 2/3 – Parijatah Kulon Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Gunadi Tanggal : 15/11/2020
Umur : 36 Th No. RM : -
Alamat : Semalang 3/1 Sumbersari Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nursianah Tanggal : 15/11/2020
Umur : 34 Th No. RM : -
Alamat : Kumendung 2/3 - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An. Naira F. Tanggal : 15/11/2020
Umur : 9 Bln No. RM : -
Alamat : Sukomukti 4/2 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Sujiman Tanggal : 15/11/2020
Umur : 62 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 5/5 - Tapanrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Sudiyono Tanggal : 15/11/2020
Umur : 44 Thn No. RM : -
Alamat : Wonosobo 6/4 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Towiyah Tanggal : 16/11/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.98.86
Alamat : Sumberwangi 1/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ervi Eka P. Tanggal : 16/11/2020
Umur : 29 Thn No. RM : -
Alamat : Kembiritan - Genteng Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suhermawan Tanggal : 16/11/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.98.88
Alamat : Krajan 2/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Kateni Tanggal : 16/11/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.98.89
Alamat : Krajan 4/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Bunari Tanggal : 16/11/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.98.90
Alamat : Krajan 4/4 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Mulyadi Tanggal : 16/11/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.00.98.91
Alamat : Pekiringan 1/2 SronoS Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suparji Tanggal : 16/11/2020
Umur : 56 Thn No. RM : 00.00.98.92
Alamat : Plembangrejo 3/15 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nurul Hidayati Tanggal : 16/11/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.98.93
Alamat : Sumberjo 1/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rival Ego Permana Tanggal : 16/11/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.00.98.96
Alamat : Krajan 2/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Fabio Fransisco Tanggal : 16/11/2020
Umur : 12 Thn No. RM : -
Alamat : Blangkon Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Sonah Tanggal : 16/11/2020
Umur : 60 Thn No. RM : -
Alamat : Sumberjoyo 4/5 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Presti Tanggal : 16/11/2020
Umur : 31 Thn No. RM : -
Alamat : Parijatah Wetan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Ririn Wulandari Tanggal : 16/11/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.00.98.98
Alamat : Kumendung 1/1 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An.Nazril Al Azhari Tanggal : 16/11/2020
Umur : 4 bln No. RM : -
Alamat : Kumendung 1/1 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : M. Nashohan Tanggal : 16/11/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.99.01
Alamat : Cempokosari 3/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Vezona Prima Ardhia Tanggal : 16/11/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.99.02
Alamat : Cempokosari 2/ 5 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sucipto Tanggal : 16/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : -
Alamat : Sumbersari Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Ilmi Raga Hardian Tanggal : 16/11/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.97.38
Alamat : Karangrejo 2/2 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Haris Sudiyono Tanggal : 16/11/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.99.03
Alamat : Krajan ¾ Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Pait Tanggal : 16/11/2020
Umur : 47 Thn No. RM : 00.00.99.04
Alamat : Krajan 3/2 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nn.Mita Kumala Putri Tanggal : 16/11/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.00.91.91
Alamat : Palurejo 5/2 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Tusiana Tanggal : 16/11/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.99.08
Alamat : Krajan 5/4 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Supinah Tanggal : 16/11/2020
Umur : 85 Thn No. RM : -
Alamat : Cendono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Miftahul Huda Tanggal : 16/11/2020
Umur : 28 Thn No. RM : -
Alamat : Muncar Baru 1/6 - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Misriyati Tanggal : 16/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : -
Alamat : Jln. Tanjung Pura GG Harapan 007/000 Tlp : -
Benua Baru Ulu – Kutai Timur - Kaltim
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siti Anita Tanggal : 16/11/2020
Umur : 27 Thn No. RM : -
Alamat : Pekiringan 003/001 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Waginah Tanggal : 17/11/2020
Umur : 60 Thn No. RM : -
Alamat : Srono 2/5 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Siti Djariyah Tanggal : 17/11/2020
Umur : 72 Thn No. RM : -
Alamat : Srono 2/6 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Edi Suryanto Tanggal : 17/11/2020
Umur : 36 Th No.RM : -
Alamat : Rejomulyo 3/2 Sarimulyo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Yoga Aprelian Nugroho Tanggal : 17/11/2020
Umur : 16 Thn No. RM : -
Alamat : Papua Barat Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Fendi Hermawanto Tanggal : 17/11/2020
Umur : 32 Thn No. RM : -
Alamat : Srono 2/3 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Joko Kurnia Tanggal : 17/11/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.00.99.26
Alamat : Kaligoro 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Suparman Edy H. Tanggal : 17/11/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Sukomukti 002/001 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suryanto Tanggal : 17/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.00.77.47
Alamat : Umbulrejo 4/7 Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Misnati Tanggal : 17/11/2020
Umur : 49 Thn No. RM : 00.00.99.29
Alamat : Umbulrejo 4/7 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Agus Rohman Tanggal : 17/11/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.00.99.34
Alamat : Sumberjo 3/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
 Nama : Samsul Hadi Tanggal : 17/11/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.99.33
Alamat : Sumberagung 3/2 Karangdoro Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Wagiyanto Tanggal : 17/11/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.82.72
Alamat : Rayud 002/001 Parijatah Kulon - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siswanto Tanggal : 17/11/2020
Umur : 59 Thn No. RM : -
Alamat : Srono 4/ 6 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Elina Azizatun Tanggal : 17/11/2020
Umur : 20 Thn No. RM : -
Alamat : Muncar baru 2/5 - Tembokrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Suyatmi Tanggal : 18/11/2020
Umur : 43 Thn No. RM : -
Alamat : Tapanrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Siswanto Tanggal : 18/11/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.76.00
Alamat : Muncar Baru 2/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Musirah Tanggal : 18/11/2020
Umur : 74 Thn No. RM : 00.00.99.51
Alamat : Pandansari 1/2 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Adi Santoso Tanggal : 18/11/2020
Umur : 48 Thn No. RM : 00.00.99.52
Alamat : Pandansari 3/2 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Hadi Purwanto Tanggal : 18/11/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.78.63
Alamat : Krajan 2/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Oki Inggrit Olivia Tanggal : 18/11/2020
Umur : 21 Thn No. RM : -
Alamat : Persen 024/004 Kedungasri - Tegaldlimo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Istikomah Tanggal : 19/11/2020
Umur : 58 Thn No. RM : -
Alamat : Kertosono 4/1 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Bastomi Tanggal : 19/11/2020
Umur : 18 Thn No. RM : -
Alamat : Kertosono 4/1 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Muzayin Tanggal : 19/11/2020
Umur : 51 Thn No. RM : -
Alamat : Pekiringan 3/3 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Lia Wulandari Tanggal : 19/11/2020
Umur : 29 Thn No. RM : -
Alamat : Bayatrejo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Eni Wahyuni Tanggal : 19/11/2020
Umur : 41 Thn No. RM : -
Alamat : Palurejo - Muncar Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Riko Tria Irawan Tanggal : 19/11/2020
Umur : 25 Thn No. RM : -
Alamat : Kalirogo 2/1 Sukomaju Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Hariyono Tanggal : 19/11/2020
Umur : 47 Thn No. RM : -
Alamat : Kaligoro 1/1 Sukomaju Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Zaenal Abidin Tanggal : 19/11/2020
Umur : 35 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 4/1 Kebaman - Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suparmi Tanggal : 19/11/2020
Umur : 46 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 4/3 Kebaman - Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Kasiyadi Tanggal : 19/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : -
Alamat : Wonosobo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Erlina Praja Mega Tanggal : 20/11/2020
Umur : 27 Thn No. RM : -
Alamat : Parirejo – Parijatah Wetan Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nia Astorina Tanggal : 20/11/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.00.99.94
Alamat : Paeijatah Kulon 4/3 Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Razendra Arcileno Al Ghazali Tanggal : 20/11/2020
Umur : 7 Bln No. RM : -
Alamat : Parijatah Kulon Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Hamidah Tanggal : 20/11/2020
Umur : 24 Thn No. RM : -
Alamat : Wonosobo Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Tusiana Tanggal : 20/11/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.99.92
Alamat : Krajan 5/4 Kebaman - Srono Tlp :-
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Muis Tanggal : 20/11/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 00.00.99.96
Alamat : Darma 1/2 Purbalingga Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Iwan Tanggal : 20/11/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.99.97
Alamat : Kp. Malang Nengah 19/3 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
 :

Nama : Susanti Tanggal : 20/11/2020

Umur : 33 Thn No. RM : 00.01.00.01
Alamat : Sumbergroto 4/3 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Yayuk Supriyatin Tanggal : 20/11/2020
Umur : 30 Thn No. RM : -
Alamat : Wonosobo - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Aan Rakhmad Darworo Tanggal : 21/11/2020
Umur : 43 Thn No. RM : -
Alamat : Sukomukti Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Khoiriyah Tanggal : 21/11/2020
Umur : 56 Thn No. RM : 00.01.00.07
Alamat : Kedungringin 2/11 - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Hikam Tanggal : 21/11/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.01.99.32
Alamat : Sraten 1/6 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Iing Tanggal : 22/11/2020
Umur : 25 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 3/7 Plampangrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Tiara Rosita Dewi Tanggal : 22/11/2020
Umur : 17 Thn No. RM : -
Alamat : Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Anton Martono Tanggal : 22/11/2020
Umur : 38 Thn No. RM : -
Alamat : Parirejo – Parijatah Wetan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An. Muhammad Farel Tanggal : 23/11/2020
Umur : 3 Thn No. RM : 00.01.00.17
Alamat : Bagorejo 1/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Sumarni Tanggal : 23/11/2020
Umur : 53 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Rizka Sandi Nur Wahid Tanggal : 23/11/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.01.00.28
Alamat : Pekiringan 3/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An.Gavinda Helmas Ganandafa Tanggal : 23/11/2020
Umur : 3 Thn No. RM : 00.01.00.27
Alamat : Pekiringan 3/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Siti Zaenab Tanggal : 23/11/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.01.00.29
Alamat : Pekiringan 3/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nur Alfiyanti Ningsih Tanggal : 23/11/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 00.01.00.31
Alamat : sukomukti 2/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Denis Surya Maulana Tanggal : 23/11/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.01.00.32
Alamat : Sukomukti 2/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Moh. Lisin Tanggal : 23/11/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.00.94.51
Alamat : Sumberagung 2/5 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Wijadmiko Tanggal : 24/11/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.00.85.07
Alamat : Kepundungan 02/01 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Nanda Dewi Oktavianti Tanggal : 24/11/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.01.00.43
Alamat : Krajan 2/6 Sraten Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sri Ismiyati Tanggal : 24/11/2020
Umur : 45 Thn No. RM : 00.01.00.45
Alamat : CurahKlakal 3/3 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An.Zidna Hilyata Husni Tanggal : 24/11/2020
Umur : 6 bln No. RM : 00.01.00.47
Alamat : Krajan Kulon 4/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Bambang Sutejo Tanggal : 24/11/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.01.00.48
Alamat : Kedungringin 3/15 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An.Said Aqil Hidayat Tanggal : 24/11/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.01.00.49
Alamat : Kumendung 2/4 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif

IgG : Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid a
tau UGD RS rujukan covid ( sesuai kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut, dan tidak menolak atau kabur jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Supriyanto Tanggal : 24/11/2020
Umur : 65 Thn No. RM : -
Alamat : Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siti Maesaroh Tanggal : 24/11/2020
Umur : 75 Thn No. RM : -
Alamat : Bagorejo 4/1 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Andriya Pangestuning Tanggal : 25/11/2020
Umur : 24 Thn No. RM : -
Alamat : Sumberjoyo 2/2 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Gumun Tanggal : 25/11/2020
Umur : 67 Thn No. RM : 00.00.90.62
Alamat : Sagad 2/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sulasmi Tanggal : 25/11/2020
Umur : 42 Thn No. RM : 00.01.00.56
Alamat : Bongkoran 1/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sulastri Tanggal : 25/11/2020
Umur : 52 Thn No. RM : 00.01.00.55
Alamat : Kutai Kartanegara Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Yoga Aprilian Nugroho Tanggal : 25/11/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 00.01.00.57
Alamat : Papua Barat Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Basuki Tanggal : 25/11/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.01.00.58
Alamat : Pancursari 3/3 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Eka Fitri Susanti Tanggal : 25/11/2020
Umur : 30 Thn No. RM : -
Alamat : Jl.Ikan Layar No.84 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Ni Putu Ayu Rina Tanggal : 26/11/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.00.22.54
Alamat : Jembrana - Bali Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Sudaryono Tanggal : 26/11/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.01.00.70
Alamat : Sukolilo 002/003 Sukomaju - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Dian Nur Soleh Tanggal : 26/11/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.01.00.71
Alamat : Sukolilo 003/003 Sukomaju - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Kasiyati Tanggal : 26/11/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.01.00.73
Alamat : Krajan 2/1 – Blimbingsari Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rekel Pratama Tanggal : 26/11/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.01.00.80
Alamat : Gianyar Bali Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Budianto Tanggal : 27/11/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 00.01.00.85
Alamat : Melik 2/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Kholilah Tanggal : 27/11/2020
Umur : 36 Thn No. RM : 00.01.00.86
Alamat : Melik 2/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Suparman Edy H. Tanggal : 27/11/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.00.70.59
Alamat : Sukomukti 2/1 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An.Zouvan Reza Tanggal : 27/11/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.00.85.40
Alamat : Sumberjo 01/04 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn. Wakijo Tanggal : 27/11/2020
Umur : 68 Thn No. RM : 00.01.00.90
Alamat : Pandan 3/2 Genteng Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Sutrimah Tanggal : 27/11/2020
Umur : 62 Thn No. RM : 00.00.01.91
Alamat : Pandan 3/2 Genteng Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Adhyaksa Rahman Hakim Tanggal : 27/11/2020
Umur : 17 Thn No. RM : 00.00.75.87
Alamat : Krajan ¼ Kedungrejo Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Dewy Alfiyah Rachma Tanggal : 27/11/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 00.00.58.87
Alamat : Sagad 2/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Wagianto Tanggal : 27/11/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.58.87
Alamat : Rayud 2/1 Parijatah Kulon - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Jariyah Tanggal : 27/11/2020
Umur : 36 Thn No. RM :
Alamat : Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ilhamu Ya Habibi Tanggal : 27/11/2020
Umur : 14 Thn No. RM:
Alamat : Pekulo 2/1 Kepundungan - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rini Puspita Ningrum Tanggal : 27/11/2020
Umur : 26 Thn No. RM:
Alamat : Damtelu 008/001- Kedunggebang Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Moh. I’am Cahyono Tanggal : 27/11/2020
Umur : 15 Thn No. RM:
Alamat : Sumbersari Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Hermanto Tanggal : 28/11/2020
Umur : 54 Thn No. RM: 00.00.96.92
Alamat : Tapansari 2/1 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Joko Kurnia Tanggal : 28/11/2020
Umur : 51 Thn No. RM: 00.00.26
Alamat : Sukomaju 2/2 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Subur Hariyadi Tanggal : 28/11/2020
Umur : 31 Thn No. RM: 00.01.01.01
Alamat : Bongkoran 3/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Yusdiyanto Tanggal : 28/11/2020
Umur : 35 Thn No. RM: 00.01.01.00
Alamat : Plembangrejo 4/17 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Ita Safitri Tanggal : 28/11/2020
Umur : 21 Thn No. RM: 00.00.81.49
Alamat : KomisKulon 02/10 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Siyamatus Sakdiyah Tanggal : 28/11/2020
Umur : 33 Thn No. RM: 00.01.01.03
Alamat : Parijatah Wetan 6/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suwardiyanto Tanggal : 29/11/2020
Umur : 45 Thn No. RM: 00.01.01.07
Alamat : Patoman - Blimbingsari Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sumiati Tanggal : 29/11/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 0
Alamat : Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Dita Anggraini Tanggal: 29/11/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 0
Alamat : Sumbergroto 4/1 Rejoagung Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Syaiful Hadi Tanggal : 30/11/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 0
Alamat : Sempu 2/2 Sarimulyo - Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Imam Bukhori Tanggal : 30/11/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 0
Alamat : Ringinsari 22/5 Wringinpitu Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Lilip Hulaifila Tanggal : 30/11/2020
Umur : 25 Thn No. RM : 0
Alamat : Dsn Paiton 004/001 Parijatah Kulon - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An. Farhana Fauza Latasya Tanggal : 30/11/2020
Umur : 1 Thn No. RM : 0
Alamat : Sarimulyo - Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Bejo Tanggal : 30/11/2020
Umur : 56 Thn No. RM : 00.01.01.29
Alamat : Krajan 2 /14 Tembokrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Muryadi Tanggal : 30/11/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.01.01.05
Alamat : Kebaman 5/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Sumarni Tanggal : 01/12/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.01.00.05
Alamat : Krajan 2/7 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ulfa Setiyawati Tanggal : 01/12/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.00.89.27
Alamat : Rejomulyo 1/1 Sarimulyo - Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Widuri Tanggal : 01/12/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.01.01.38
Alamat : Krajan 3/1 Tapanrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nafi’ Awly Rahmatika Tanggal : 01/12/2020
Umur : 14 Thn No. RM : 0
Alamat : Sragen ¼ Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Dewi Duwilliyah Tanggal : 01/12/2020
Umur : 16 Thn No. RM : 0
Alamat : Parijatah Kulon - Paiton Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ananda Chindy Oktavia Tanggal : 01/12/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.01.01.43
Alamat : Sumber Groto 5/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Dandi Prasetyo Tanggal : 01/12/2020
Umur : 23 Thn No. RM : 00.01.01.42
Alamat : PadangBulan 1/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Ponirah Tanggal : 01/12/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.01.01.44

Alamat : Krajan 3/3 Kebaman Tlp : -

Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sumadi Tanggal : 01/12/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 00.0o.98.59
Alamat : Kebaman 4/13 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Abdul Halim Tanggal : 01/12/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.01.01.45
Alamat : Rejosari 002/002 - Benculuk Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Susana A Kadir Tanggal : 01/12/2020
Umur : 41 Thn No. RM : 00.00.91.45
Alamat : Krajan 3/1 - Rogojampi Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nn.Diah Restu Tanggal : 02/12/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 00.01.01.46
Alamat : Parijatah Kulon 4/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Eriani Susanti Tanggal : 02/12/2020
Umur : 33 Thn No. RM : 00.00.62.26
Alamat : Sukolilo 4/1 Sukomaju Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Karsini Tanggal : 02/12/2020
Umur : 57 Thn No. RM : 0
Alamat : Bagorejo 4/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Lu’lu’ah Tanggal : 02/12/2020
Umur : 61 Thn No. RM : 00.01.01.56
Alamat : Possumur 1/5 Bengkak Wongsorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siti Inda Diarty Tanggal : 02/12/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 0
Alamat : Sukomukti 2/3 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Meryana Puspitasari Tanggal : 02/12/2020
Umur : 28 Thn No. RM : 0
Alamat : Sumberejo 22/Kepundungan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Puput Anggraini Tanggal : 02/12/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 0
Alamat : Sumbermulyo 050/008 Tegaldlimo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Siti Holifah Tanggal : 03/12/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 0
Alamat : Warengan 3/3 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Desta Nur Aulia Putri Tanggal : 03/12/2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00.01.01.31
Alamat : Sumbersari – Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Zainal Abidin Tanggal : 03/12/2020
Umur : 35 Thn No. RM : 00.00.99.77
Alamat : Krajan 4/1 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Supiyah Tanggal : 03/12/2020
Umur : 66 Thn No. RM : 00.00.01.79
Alamat : Komis 2/7 - Wonosobo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Atik Nalisa Rista Tanggal : 03/12/2020
Umur : 32 Thn No. RM : 00.01.01.81
Alamat : Sumberayu 5/2 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Suyanto Tanggal : 04/12/2020
Umur : 65 Thn No. RM : 0
Alamat : Banjar Munduk Bayur Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Mustofa Tanggal : 04/12/2020
Umur : 46 Thn No. RM : 00.01.01.93
Alamat : Kebaman 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Akbar Maulana Abdullah Tanggal : 04/12/2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00.01.01.94
Alamat : Semalang 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rysqy Kumara Dhana Tanggal : 04/12/2020
Umur : 22 Thn No. RM : 0
Alamat : Sukolilo ¾ Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Moh. Fahmi Usais Alifi Tanggal : 04/12/2020
Umur : 18 Thn No. RM : 0
Alamat : Bedewang 002/001 - Songgon Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Fahmi Maulana Tanggal : 04/12/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 0
Alamat : Parijatah Kulon 002/002 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Samidin Tanggal : 04/12/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 00.01.02.01
Alamat : Krajan 4/2 Parijatah Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Nency Novialini Christina Tanggal : 05/12/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.01.01.87
Alamat : Mojopanggung - Giri Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Bunga Ayyuning tyas Rahayu Tanggal : 05/12/2020
Umur : 14 Thn No. RM : 00.01.02.06
Alamat : Sukomukti 3/3 Kebaman Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Rayan Nugra Putra Bramantyi Tanggal : 05/12/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.01.02.07
Alamat : Nabire - Papua Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Siti Wulandari Tanggal : 05/12/2020
Umur : 30 Thn No. RM : 00.00.68.46
Alamat : Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An. Arshaq Faeyza Firdaus Tanggal : 05/12/2020
Umur : 3 Thn No. RM : 00.01.01.09
Alamat : Kebonsari 5/4 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Nurhariri Tanggal : 05/12/2020
Umur : 58 Thn No. RM : 00.01.02.11
Alamat : Krajan 1/6 Sraten Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nanda dewi Oktavianti Tanggal : 05/12/2020
Umur : 26 Thn No. RM : 00.01.00.43
Alamat : Krajan 2/6 - Sraten Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Athafariz Al Maudi Tanggal : 05/12/2020
Umur : 3 Thn No. RM : 00.01.02.12
Alamat : Blambangan 3/1 - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Husaini Tanggal : 06/12/2020
Umur : 78 Thn No. RM : 00.01.02.12
Alamat : Sraten 1/7 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny.Eka Septiana Dewi Tanggal : 06/12/2020
Umur : 25 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 005/006 Tapanrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nn. Susiyanti Tanggal : 07/12/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.01.02.41
Alamat : Dsn. Pandansari ½ Sarimulyo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : An. Datu Ayu Fitria Caesa Tanggal : 07/12/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.01.02.4
Alamat : Mangunrejo 3/1 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ulfatul Husniyah Tanggal : 07/12/2020
Umur : 20 Thn No. RM : -
Alamat : Dsn Pekiringan 002/004 Sumbersari-Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Ny. Cicik Suprihatin Tanggal : 07/12/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.01.02.43
Alamat : Mangunrejo 3/1 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Sumarto Tanggal : 07/12/2020
Umur : 67 Thn No. RM : 00.00.56.55
Alamat : Sukomukti 2/1 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Nn.Komaini Tanggal : 08/12/2020
Umur : 20 Thn No. RM : 00.01.02.62
Alamat : Jambewangi 2/3 Sempu Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.

Nama : Sdr.Fery Sujatmiko Tanggal : 08/12/2020

Umur : 22 Thn No. RM : 00.01.02.61
Alamat : Sumberjo 1/4 Kepundungan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Siti Maulidiyah Tanggal : 08/12/2020

Umur : 35 Thn No. RM : 00.01.02.64
Alamat : Sukopuro 1/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Rizqi Ratri Nengtias Tanggal : 08/12/2020

Umur : 16 Thn No. RM : 00.01.02.69
Alamat : Sumberejo 001/002 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Ramdhan Dwi Firmansyah Tanggal : 08/12/2020

Umur : 12 Thn No. RM : 00.01.02.67
Alamat : Sumberejo 001/002 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Anggun Tri Hasanah Tanggal : 08/12/2020

Umur : 4 Thn No. RM : 00.01.02.68
Alamat : Sumberejo 001/002 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

3. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

4. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Siti Nur Hidayah Tanggal : 08/12/2020

Umur : 39 Thn No. RM : 00.01.02.70
Alamat : Sumberejo 001/002 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : NonReaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut

Nama : Nur Hamidah Tanggal : 09/12/2020

Umur : 37 Thn No. RM : 0
Alamat : Krajan 1/3 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Syaiful Tanggal : 09/12/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.01.02.73
Alamat : Kebaman 002/013 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Mochammad Kenzuo Al Zabar Tanggal : 09/12/2020
Umur : 6 Thn No. RM : 00.01.02.74
Alamat : Krajan 3/19 Tembokrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Sutrisno Tanggal : 09/12/2020
Umur : 50 Thn No. RM : 00.00.73.12
Alamat : Krajan 3/19 Tembokrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Sulisnowati Tanggal : 09/12/2020
Umur : 38 Thn No. RM : 00.00.73.13
Alamat : Krajan 3/19 Tembokrejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Chitroni Cholis Tanggal : 09/12/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.01.02.75
Alamat : Kebaman 002/001 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Yeni Yuliastuti Tanggal : 09/12/2020
Umur : 34 Thn No. RM : 00.01.02.78
Alamat : Kebaman 002/007 - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Suparman Edy H. Tanggal : 10/12/2020
Umur : 63 Thn No. RM : 0
Alamat : Sukomukti 2/1 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny.Yuli Agustin Tanggal : 10/12/2020
Umur : 29 Thn No. RM : 0
Alamat : Dsn Kutorejo 18/3 Kalipait Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Bambang Santoso Tanggal : 10/12/2020
Umur : 39 Thn No. RM : 00.01.02.95
Alamat : Dsn Krajan 006/003 Kebaman - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Wagianto Tanggal : 10/12/2020
Umur : 59 Thn No. RM : 00.00.8272
Alamat : Rayud Rt.002/Rw.001 Parijatah Kulon - Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Enik Herllina Tanggal : 10/12/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.01.02.99
Alamat : Kemayoran – DKI Jakarta Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Rizqya Putri Tanggal : 10/12/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.01.03.00
Alamat : Plosorejo 002/002-Kaliploso - Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Sriani Tanggal : 10/12/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.01.03.83
Alamat : Krajan 003/003 Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ramini Tanggal : 10/12/2020
Umur : 57 Thn No. RM : -
Alamat : Rejoagung 4/3 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny.Riyana Tanggal : 11/12/2020
Umur : 20 Thn No. RM : -
Alamat : Sumberayu 1/3 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny.Nur Naimah Tanggal : 12/12/2020
Umur : 36 Thn No. RM : -
Alamat : Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Tri Agus Praptono Tanggal : 12/12/2020
Umur : 53 Thn No. RM : 00.00.95.07
Alamat : Krajan 2/2 Cluring Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Mohammad Khusni Akhyar Tanggal : 12/12/2020
Umur : 37 Thn No. RM : -
Alamat : Rimpis 3/1 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Chairul Anwar Tanggal : 12/12/2020
Umur : 27 Thn No. RM : 00.01.03.23
Alamat : Sukomukti 2/2 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan c ovid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Kolil Tanggal : 12/12/2020
Umur : 50 Thn No. RM : -
Alamat : Krajan 6/6 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny. Tria Agus Rina Tanggal : 12/12/2020
Umur : 31 Thn No. RM : 00.01.03.29
Alamat : Kalimantan Tengah Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : An. Rivanka Gladis Ramadhayitna Tanggal : 12/12/2020
Umur : 7 Thn No. RM : 00.01.03.28
Alamat : Kalimantan Tengah Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Erlin Nike Tanggal : 12/12/2020
Umur : 24 Thn No. RM :-
Alamat : Kedungasri 06/02 - Tegaldlimo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ferdy Ocky Fadilla Tanggal : 12/12/2020
Umur : 28 Thn No. RM :-
Alamat : Griya Jatimurni,Pondok Melati,Bekasi 17431 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Suroto Hadi Kusumo Tanggal : 12/12/2020
Umur : 34 Thn No. RM :-
Alamat : Krajan 002/002- Tapanrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Sandi yuda Prasetyo Tanggal : 12/12/2020
Umur : 20 Thn No. RM :-
Alamat : Stoplas 004/004 –Kedungrejo - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang :-

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny. Sugiarti Tanggal : 13/12/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.01.03.35
Alamat : Mangunrejo 1/1 Blambangan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Nn. Fredicia Angelia Kezia BS Tanggal : 13/12/2020
Umur : 19 Thn No. RM : 00.01.03.36
Alamat : Mangunrejo 1/1 Blambangan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Yosef Hotman Sirait Tanggal : 13/12/2020
Umur : 54 Thn No. RM : 00.01.03.37
Alamat : Mangunrejo 1/1 Blambangan Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Nn. Aish An Nisa El Zahra Tanggal : 13/12/2020
Umur : 12 Thn No. RM : 00.01.03.38
Alamat : Kebaman 4/4 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : An. Hendy Vergianta Tanggal : 13/12/2020
Umur : 13 Thn No. RM : 00.01.03.39
Alamat : Gorontalo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : An. Fadly Eka Ramadhan Tanggal : 13/12/2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00.01.03.40
Alamat : Gorontalo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny.Muryati Tanggal : 13/12/2020
Umur : 73 Thn No. RM : 0
Alamat : Palurejo ½ Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Muhamad Ridwan Tanggal : 14/12/2020
Umur : 44 Thn No. RM : 00.00.84.19
Alamat : Sukopuro Wetan 01/01 Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1.
Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Anik Rinanto Tanggal : 14/12/2020
Umur : 51 Thn No. RM : 00.01.03.55
Alamat : Krajan 4/2 Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Ny.Apadah Tanggal : 14/12/2020
Umur : 71 Thn No. RM : 00.01.03.56
Alamat : Plembangrejo 2/14 Srono Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif

Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Sdr.Triar Bentang Manembah Tanggal : 14/12/2020
Umur : 24 Thn No. RM : 00.01.03.57
Alamat : Krajan 3/3 Bagorejo Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn.Brendan Alan Sinclair Tanggal : 14/12/2020
Umur : 40 Thn No. RM : 00.00.98.21
Alamat : Australia Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM :Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Diki Puja Damara Tanggal : 14/12/2020
Umur : 21 Thn No. RM : 00.01.03.58
Alamat : Jembrana - Bali Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Tn. Muslimin Tanggal : 14/12/2020
Umur : 55 Thn No. RM : 00.01.03.61
Alamat : Krajan 2/3 Wringinputih-Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Boinah Tanggal : 14/12/2020
Umur : 37 Thn No. RM : 00.01.03.48
Alamat : Kabat Mantren 1/5 - Muncar Tlp : -
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : Misriyati Tanggal : 14/12/2020
Umur : 52 Thn No. RM : -
Alamat : Jl. Tanjung Pura GG Harapan Tlp : -
Kaltim
Pengirim : RM Ruang : -

Antibody Covid – 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 – 10 dari pemeriksaan
pertama, melaku
kan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala
covid – 19 , jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia dilakukan
rujukan ke RS rujukan covid – 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut
Nama : DEVI RINDI NOVITASARI Tanggal : 15-12-2020
Umur : 32 Tahun (P) No.RM : 00.01.03.54
Alamat : Jatirejo 6/1 Purwoharjo Tlp/Hp : -
Pengirim : RSIA Rahayu Medika Ruang : -

Antibody Covid - 19 Ig M : Non Reaktif Non Reaktif

Ig G : Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN:

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 - 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid - 19, jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid - 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR.
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : DAYANA SYAFA Tanggal : 29/12/2020
Umur : 13 Tahun (P) No. RM : 00.01.06.09
Alamat : Pekulo 3/4 Srono Tlp : -
Pengirim : RSIA Rahayu Medika Ruang : -

Antibody Covid - 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 - 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid - 19, jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid - 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.
Nama : Tn.Moh.Lisin Tanggal : 30/12/2020
Umur : 46 Tahun (L) No. RM : 00.00.94.51
Alamat : Sumberagung 2/5 Tlp : -
Pengirim : RSIA Rahayu Medika Ruang : -

Antibody Covid - 19 IgM : Non Reaktif Non Reaktif

IgG : Reaktif Non Reaktif

Pemeriksa,

CATATAN

1. Jika hasil pertama Reaktif :

Melakukan pemeriksaan Rapid Test ulang ( 1 x ) lagi pada hari ke 7 - 10 dari pemeriksaan
pertama, melakukan isolasi mandiri selama 14 hari, dan segera ke fasilitas kesehatan jika
muncul gejala covid - 19, jika kondisi memburuk sebelum tes ke 2 dilaksanakan, bersedia
dilakukan rujukan ke RS rujukan covid - 19.

2. Jika hasil pertama Reaktif atau Hasil tes Kedua Reaktif :

Maka dilakukan rujukan ke Poli Paru RS Rujukan covid atau UGD RS rujukan covid ( sesuai
kondisi pasien ) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan tidak menolak atau kabur
jika dikemudian hari ada tindak lanjut test PCR
Dilakukan pelaporan terhadap tim survailance dinas kesehatan untuk dapat dilakukan
tindak lanjut.