Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Jepara – Keling Km. 22 Kembang Telp. (0291) 7730050
Kode Pos 59457 e-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal : Observer :
Petugas :

Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi Tidak


Ada
Ya Tidak Intervensi

Pemberian obat

Pemberian Cairan Intravena

Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak


dan imunisasi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample

Anda mungkin juga menyukai