BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG

Yang bertandatangan dibawah ini, tim pemusnahan obat / barang / inventaris / asset.
Pada hari : Jumat
Tanggal : 03 Februari 2023
Tempat : Ruang Gizi

Telah dilaksanakan pemusnahan barang berupa :

NO NAMA BARANG NO JUMLAH KETERANGAN

INVENTARIS
1. Teko Blender 1 Pecah
2. Teko 3 Rusak
3. Periuk Besi 1 Berkarat
4. Teko Pemasak Air 3 Berkarat dan Bocor
5. Dandang Pemasak Bubur 2 Berkerak dan bocor
6. Mangkok Besar 24 Pecah
7. Mangkok Kecil 6 Pecah
8. Gelas Kaca 5 Pecah
9. Piring Oval 1 Pecah
10. Keset Kaki 2 Rusak
11. Nampan 7 Pecah
12. Kuali Besar 1 Berjamur dan karat

Barang tersebut telah diperiksa oleh penanggung jawab inventaris unit Gizi diiketahui oleh koordinator /
Kains / Kabid ,

Pada hari : Jumat

Tanggal : 03 Februari

Tempat : Ruang Gizi

Dan terdapat rusak / cacat produksi serta tidak memungkinkan untuk digunakan kembali.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dilaksanakan Oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh, Disaksikan oleh:

1. Ernita
2. Maizarti
3. Winda
4. Desi

Nama : Nama : Nama:

dr. EFRIANTI, M. Kes,CBA

Jabatan: Jabatan: Jabatan : Direktur

Jl. Jend. Sudirman No.37, Kelurahan Gajah Sakti, Kecamatan Mandau, Kabupaten Bengkalis, Duri
– Riau, 28784
(0765) 595799 | www.rspermatahati.com
 (** di isi oleh sekretariat)

Nb: * coret yang tidak perlu

DOKUMENTASI

Jl. Jend. Sudirman No.37, Kelurahan Gajah Sakti, Kecamatan Mandau, Kabupaten Bengkalis, Duri
– Riau, 28784
(0765) 595799 | www.rspermatahati.com
Jl. Jend. Sudirman No.37, Kelurahan Gajah Sakti, Kecamatan Mandau, Kabupaten Bengkalis, Duri
– Riau, 28784
(0765) 595799 | www.rspermatahati.com