FORMULIR KEBERATAN

00.
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan : [diisi petugas]
Nomor Permohonan Informasi : 001
Tujuan Penggunaan Informasi : Data dan Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuasi
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Identitas Pemohon
Nama : RUSLAN RAHMAN

Alamat : Jl. Kumala Permai Blok i No. 10 Makassar

Nomor Telepon : 085 255 800 679

Pekerjaan : Sekjen Lsm Kompleks

Identitas Kuasa Pemohon **
Nama
Alamat
Nomor Telepon
B. ALASAN KEBERATAN***
a. Permohonan Informasi di tolak.

b. Informasi berkala tidak disediakan.

c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi.

d. Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta.

e. Permintaan Informasi tidak dipenuhi.

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan.

& KASUS POSISI [tambahkan kertas bila perlu]_Surat Permohonan Informasi No. 001 tertanggal 16 September 2019
tentang Permintaan Informasi Publik Proyek Pembangunan Baru Puskesmas Binamu dan Bontoramba (Existing) TA 2019
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang diterima oleh Abdi Gunawan tertanggal 18 September 2019

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :..........................................[diisi oleh petugas]

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
Makassar, 2 Oktober 2019
Mengetahui,
Petugas Informasi Pengaju Keberatan
[Penerima Keberatan]

[..........................................] [ RUSLAN RAHMAN ]

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan