KARTU INDEKS PENYAKIT RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT …................. DIAGNOSIS : Kode :

BULAN :
SEKS KELOMPOK UMUR TGL Kode pembayar
NO NO RM OPERASI ASAL PASIEN
L P 0 - < 28 28 - < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 > 65 PERIKSA ICD 10 an

JUMLAH ======== ====== ========

 KARTU INDEKS PENYAKIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT …................. DIAGNOSIS : Kode :
BULAN :
HASIL
Kode ASAL
SEKS KELOMPOK UMUR TANGGAL
LAMA Kode DX Dx Pembay PASIEN
NO NO RM RUANG MATI
RAWAT utama Sekun aran SEMB DIRUJ
der UH UK < 48 > 48
0 - < 28 - < 1 - 4 5 - 14 15 - 25 - 45 -
L P > 65 M K
28 hr 1 th th th 24 44 64 jam jam

JUMLAH ======== ====== ========

 KARTU INDEKS TINDAKAN
RUMAH SAKIT …................. NAMA OPERASI / TINDAKAN :
BULAN :

SEKS KELOMPOK UMUR TINDAKAN DI TANGGAL

NO NO RM
0 - < 28 28 - < 1 1 - 4 5 - 14 15 -
L P 25 - 44 45 - 64 > 65 URJ UGD URI M K
hr th th th 24

JUMLAH ========
RTU INDEKS TINDAKAN
Kode :

LAMA
HASIL ASAL
RAWAT
KOMPLIK PASIEN
DX SEKUN OPERASI MATI
ASI
pre post SEMBUH DIRUJUK
< 48 jam > 48 jam
operasi operasi

====== ========