SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA MANDIRI POSO

JL. Pulau Kalimantan No. 29 Tlp. (0452) 324946, (0452) 22978 Poso – Sulawesi Tengah
Email: info@stikeshmposo.ac.id / husada_mandiri@yahoo.co.id
Website: http://www.stikeshmposo.ac.id/Fax : 0452 324406

LEMBAR INFORMEND CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa

segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden
peneliti yang berjudul :

Gambaran Pengetahuan Remaja Tentang Dampak Pernikahan Dini Di Desa

Tangkura

Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka
saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari.

Poso, Mei 2023

( )