INFORMED CONCENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telah diberikan penjelasan mengenai latar belakang, tujuan, serta manfaat mengenai penelitian
ini, maka dengan ini Saya menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian yang diadakan
di Kelurahan Pinang Jaya, Kecamatan Kemiling, Kota Bandar Lampung oleh mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Malahayati.
Mengingat pentingnya penelitian ini akan meningkatkan pengetahuan Orang tua terhadap
Faktor-faktor yang berhubungan dengan Status Gizi Anak Balita di Kelurahan Pinang Jaya
Kecamatan Kemiling Bandar Lampung sehingga akan tercapai anak-anak Indonesia yang sehat
dan bebas dari kekurangan gizi. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti maupun
saya dalam memahami dan menerapkan masalah tersebut.
Demikianlah pernyataan ini Saya lakuakan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan
tanpa ada unsur paksaan
Bandar Lampung, Juni 2013
Responden,


()