BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA BERUPA SELAIN TANAH DAN/ATAU

BANGUNAN YANG TIDAK MEMPUNYAI DOKUMEN KEPEMILIKAN
PADA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA,
PROVINSI JAWA TIMUR
DENGAN
MADRASAH ALIYAH ARRIYADLAH PANDEAN

NOMOR : B-637/Un.07/01/R/KS.01.6/02/2022
NOMOR : 165/A.1/MA.A/II/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.
Jabatan : Rektor
Alamat : Jl. A. Yani 117 Surabaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Universitas Islam
Negeri Sunan Ampel Surabaya selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Ahmad Qusyairi, S.Pd.I.

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Pakuniran Pandean Kec. Paiton Kab. Probolinggo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Aliyah
Arriyadlah Pandean, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan bahwa:

a. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Barang Milik
Negara Selain Tanah Dan/Atau Bangunan Yang Tidak Mempunyai
Dokumen Kepemilikan sebagaimana terlampir dengan nilai
sebesar Rp44.655.025,00 (empat puluh empat juta enam ratus
lima puluh lima ribu dua puluh lima rupiah) pada Universitas
Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
sebagaimana diuraikan dalam Naskah Perjanjian Hibah antara
Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya dan Madrasah
 Aliyah Arriyadlah Pandean Nomor B-616/Un.07/01/R/KS.01.6/
02/2022 dan Nomor 164/A.1/MA.A/II/2022 tanggal 22 Februari
2022 tentang Hibah Barang Milik Negara Selain Tanah Dan/Atau
Bangunan Yang Tidak Mempunyai Dokumen Kepemilikan pada
Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya kepada
Madrasah Aliyah Arriyadlah Pandean;

b. dengan Berita Acara Serah Terima Hibah Barang Milik Negara ini,
pemilikan dan pengelolaan yang meliputi penggunaan,
pemanfaatan, pemeliharaan, dan pengamanan barang hibah
sebagaimana dimaksud dalam huruf a beralih dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA;
c. segala biaya yang timbul sebagai akibat perubahan nama bukti
kepemilikan barang Hibah Barang Milik Negara menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA; dan
d. ketentuan lain yang tidak termuat dalam Berita Acara Serah
Terima Hibah ini akan diatur kembali sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ahmad Qusyairi, S.Pd.I. Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.

SAKSI – SAKSI

WKM sarana prasarana Plt. Koordinator Bagian Umum

Miftahul arifin Ade Taufikurrachman, S.E., M.M.