BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA BERUPA SELAIN TANAH DAN/ATAU

BANGUNAN YANG TIDAK MEMPUNYAI DOKUMEN KEPEMILIKAN
PADA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA,
PROVINSI JAWA TIMUR
DENGAN
MADRASAH IBTIDAIYAH AL KHUSYU’

NOMOR : B-642/Un.07/01/R/KS.01.6/02/2022
NOMOR : 0118/MI.AK/II/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.
Jabatan : Rektor
Alamat : Jl. A. Yani 117 Surabaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Universitas Islam
Negeri Sunan Ampel Surabaya selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Rita Sumala

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Raya Tanjung RT.10/RW.02 desa Tugurejo kecamatan
Wates kabupaten Blitar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MADRASAH
IBTIDAIYAH AL KHUSYU’, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan bahwa:

a. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Barang Milik
Negara Selain Tanah Dan/Atau Bangunan Yang Tidak Mempunyai
Dokumen Kepemilikan sebagaimana terlampir dengan nilai
sebesar Rp 23.898.175,- (dua puluh tiga juta delapan ratus
Sembilan puluh delapan ribu seratus tujuh puluh lima rupiah)
pada Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya, Provinsi
Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Naskah Perjanjian
 Hibah antara Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya
dan MADRASAH IBTIDAIYAH AL KHUSYU’ Nomor : B-621/Un.07/
01/R/KS.01.6/02/2022 dan Nomor : 0117/MI.AK/II/2022
tanggal 22 Februari 2022 tentang Hibah Barang Milik Negara
Selain Tanah Dan/Atau Bangunan Yang Tidak Mempunyai
Dokumen Kepemilikan pada Universitas Islam Negeri Sunan
Ampel Surabaya kepada MADRASAH IBTIDAIYAH AL KHUSYU’;

b. dengan Berita Acara Serah Terima Hibah Barang Milik Negara ini,
pemilikan dan pengelolaan yang meliputi penggunaan,
pemanfaatan, pemeliharaan, dan pengamanan barang hibah
sebagaimana dimaksud dalam huruf a beralih dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA;
c. segala biaya yang timbul sebagai akibat perubahan nama bukti
kepemilikan barang Hibah Barang Milik Negara menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA; dan
d. ketentuan lain yang tidak termuat dalam Berita Acara Serah
Terima Hibah ini akan diatur kembali sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Rita Sumala Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.

SAKSI – SAKSI

Koordinator Sarpras Plt. Koordinator Bagian Umum

Ahmad Bahri Ade Taufikurrachman, S.E., M.M.