FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Penilai : _____________________________________ Tanggal:________________

Mahasiswa : _____________________________________
Problem pasien/diagnosis: ________________________________________________________
Situasi ruangan : Rawat Inap/Kamar Operasi/IGD/IDT/ICU
Jenis tindakan medik : PERMINTAAN DAN INTERPRETASI PEMERIKSAAN BNO IVP
Jumlah tindakan medik serupa yang pernah diobservasi penilai: 0 1 2 3 4 5-9 >9
Jumlah tindakan medik serupa pernah dilakukan mahasiswa: 0 1 2 3 4 5-9 >9

NILAI 0 1 2

1. Pasanglah foto pada light box

2. Periksalah identitas pasien (Nama/umur) pada foto

3. Periksalah ada tidaknya marker (R/L,D/S) pada foto

4. Periksalah kondisi foto :

- mencakup T12 – simphysis os pubis

- perhatikan faecal mass (berhubungan dengan persiapan

penderita)

5. Lakukan identifikasi contour ginjal, psoas line, dan tulang-tulang

6. Lakukan identifikasi ada tidaknya bayangan radiopak pada

lintasan traktus urinarius

7. Tulislah hasil pengamatan saudara

8. Perhatikan bentuk, ukuran dan letak ginjal

9. Perhatikan fungsi ekskresi & sekresi kedua ginjal

10. Perhatikan pelviocalyceal system kedua ginjal

(apakah ada tanda-tanda bendungan atau tidak)

11. Perhatikan bentuk, ukuran ureter dan apakah ada tanda-tanda

bendungan

12. Perhatikanlah keadaan  vesica urinaria

13. Tuliskanlah hasil pengamatan saudara.

Keterangan Nilai
Nilai Batas Lulus:
LULUS TIDAK
LULUS

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan namun tidak sempurna
2 : Dilakukkan dengan sempurna
 UMPAN BALIK TERHADAP KECAKAPAN TINDAKAN MEDIK

CATATAN:
1. Waktu penilaian DOPS: observasi: ____ menit. Memberi umpan balik: _____ menit
2. Kepuasan penilai terhadap DOPS:
a. Kurang sekali b. Kurang cukup c. Baik d. Baik sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap DOPS:
a. Kurang sekali b. Kurang cukup c. Baik d. Baik sekali

Tanda tangan penilai

(____________________________)