FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Penilai : _____________________________________ Tanggal:________________

Mahasiswa : _____________________________________
Problem pasien/diagnosis: ________________________________________________________
Situasi ruangan : Rawat Inap/Kamar Operasi/IGD/IDT/ICU
Jenis tindakan medik : PEMASANGAN PIPA NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Jumlah tindakan medik serupa yang pernah diobservasi penilai: 0 1 2 3 4 5-9 >9
Jumlah tindakan medik serupa pernah dilakukan mahasiswa: 0 1 2 3 4 5-9 >9

NILAI 0 1 2

1. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemasangan NGT

2. Memberi salam dan memperkenalkan diri

3. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, komplikasi pemasangan NGT serta

tindakan yang akan dilakukan serta tindakan yang akan dilakukan
sertamenuliskan Informed Consent

4. Cuci tangan dan pakai Personal Protective Equipment (Handscoen)

5. Persiapkan posisi pasien

6. Tentukan lokasi dan pengukuran pemasangan NGT

7. Oleskan jelly pada NGT dan lakukan prosedur pemasangan NGT

8. Uji dan pastikan letak NGT yang sudah terpasang

9. Lakukan fiksasi dan sambungkan NGT dengan botol penampung

10. Lepaskan handscoen dan cuci tangan

Keterangan Nilai
Nilai Batas Lulus:
LULUS TIDAK
LULUS

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan namun tidak sempurna
2 : Dilakukkan dengan sempurna
 UMPAN BALIK TERHADAP KECAKAPAN TINDAKAN MEDIK

CATATAN:
1. Waktu penilaian DOPS: observasi: ____ menit. Memberi umpan balik: _____ menit
2. Kepuasan penilai terhadap DOPS:
a. Kurang sekali b. Kurang cukup c. Baik d. Baik sekali
3. Kepuasan mahasiswa terhadap DOPS:
a. Kurang sekali b. Kurang cukup c. Baik d. Baik sekali

Tanda tangan penilai

(____________________________)