Form

Pengujian Alat

Jenis produk : T-PIECE RESUSCITATOR

Merk / Type : CEZA / CZ-TPR1

Tanggal : 7 Maret 2023 Nama : Ahmad Danang

PT GEBANG SURYA HARAPAN Shift :1

A. DAFTAR ALAT

No Nama Alat Merk Type/Model No. seri

1 T-PIECE RESUSCITATOR CEZA Various -

2 Mistar / Meteran - Analog YX368TR

3 Noise meter - Digital HY1361

4 Timbangan Ceza Digital CZ-TB002

6 Flow Meter - Digital -

7 Thermometer - Digital -

8 Hygrometer - Digital -

9 Digital Manometer Benetech GM510 -

10 Tabung Oksigen - 1mᶾ -

B. PEMERIKSAAN FISIK

No PARAMETER Fungsi Fisik Keterangan

1 Satuan tekanan CmH2o CmH2o sesuai

2 Label Merk stiker Stiker sesuai

3 Tubing Pernapasan Silicon/bahan sintetis Silicon / bahan sintetis sesuai

4 Berat 2,1 kg 2,1 kg sesuai

5 Dimensi Alat 200 x 100 x 250mm 200 x 100 x 250mm sesuai

 C. UJI ALAT

N HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

PARAMETER KETERANGAN
O FUNGSI FISIK

1 Tekanan udara maksimal 60 cmH₂O 60 cmH₂O normal

2 Flow Cpap 10lpm 0 ~ 17 cmH₂O 0 ~ 17 cmH₂O normal
2 Flow Pip 5 lpm 2 ~ 27 cmH₂O 2 ~ 27 cmH₂O normal
3 Knob Valve Putar manual Putar manual sesuai
4 Noise 56db 55db sesuai
Suhu dan kelembaban
5 25⁰ C / 65% 25⁰ C / 65% normal
penyimpanan

D. TINGKAT KEMUDAHAN PENGUNAAN

Parameter Hasil Pengukuran Keterangan

Fungsi Knob Mudah digunakan Tidak licin Berfungsi baik

Fungsi tubing Kelenturan yang baik TidAK LICIN Terkoneksi dengan baik
Penyimpanan Suhu Normal Steril Sesuai

E. KESIMPULAN

Fungsi ini menunjukan kemampuan dan kegunaan T-Piece telah berfungsi dan dapat digunakan untuk keperluan
resusitasi.
T-Piece resuscitator ini sudah mencukupi kebutuhan dalam tindakan medis, dan berfungsi sesuai fungsinya

Teknisi Pengujian Ketua Tim Pengujian

Sarifudin Ahmad Danang Saputra

Nama Lengkap dan Paraf