Evi 2015

PROGRAM ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
NAMA : MARYANAH,Amd.Kep
DATA
KEPEGAWAIAN NIP : 198203272003122003 REKAP
JABATAN : PERAWAT PENYELIA DUPAK
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
INPUT BUTIR
2015 2016 2017 2018

SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2
JAN JULI JAN JULI JAN JULI JAN JULI MADE BY DAROE
chedals@yahoo.com
FEB AGT FEB AGT FEB AGT FEB AGT
"SOFTAWATRE INI DIBUAT UN
MAR SEPT MAR SEPT MAR SEPT MAR SEPT PENGISIAN ANGKA KRED
FUNGSIONAL DI KOTA
APR OKT APR OKT APR OKT APR OKT
MEI NOV MEI NOV MEI NOV MEI NOV "APABILA SOFWARE INI DISAL
MEREKAYASA ANGKA KRED
JUNI DES JUNI DES JUNI DES JUNI DES DENGAN SEGENAP KER
PENDERITAAN SAYA SEL
SOFTWARE INI " SEMOGA S
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK REKAYASA ANDA DAPAT ME
TANPA KETENANGAN DAN TAN
LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL
SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT
MADE BY DAROE
hedals@yahoo.com
"SOFTAWATRE INI DIBUAT UNTUK MEMUDAHKAN

PENGISIAN ANGKA KREDIT BAGI TENAGA
FUNGSIONAL DI KOTA TANGERANG"
APABILA SOFWARE INI DISALAH GUNAKAN UNTUK

MEREKAYASA ANGKA KREDIT, SAYA BERDOA
DENGAN SEGENAP KERINGAT SERTA
PENDERITAAN SAYA SELAMA MEMBUAT
SOFTWARE INI " SEMOGA SEMUA HASIL DARI
REKAYASA ANDA DAPAT MEMBUAT ANDA HIDUP
ANPA KETENANGAN DAN TANPA MANFAAAT"
DATA PEGAWAI
DATA PEGAWAI
N a m a : MARYANAH,Amd.Kep HOME
Nomor Induk Pegawai : 198203272003122003
Nomor Seri Karpeg. : E 589412
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : AHLI MUDA/IIIC/01-03-1989 PENILAIAN
Tempat / tanggal lahir : TANGERANG/23 JUNI 1969 2015
Jenis kelamin : PEREMPUAN 2016
Pendidikan : D3 KEPERAWATAN 2017
Jabatan : PERAWAT PENYELIA 2018
Nama Kepala Puskesmas : drg. Apriliana Mardiyanti
NIP KEPALA PKM : 197704262006042000
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Poris Gaga Lama
Unit kerja : UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
TIM PENILAI
NAMA :
NIP :
STATUS :
PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK) TERAKHIR
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan Formal : 25.000

2) Diklat Kedinasan : -
b. Pelayanan : 36.978
c. Pengembangan Profesi : -
UNSUR PENUNJANG 4.500
KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

HOME BUTIR- BUTIR KEGIATAN
PERAWAT PENYELIA
BOBOT SATUAN
No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
NILAI HASIL
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal 60.000
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL
Lamanya lebih dari 960 jam 15.000
Lamanya 641 s/d 960 jam 9.000
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) 3.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.002 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.003 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.003 kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 0.006 kali
III PENGAMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta 1.000 kali
Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang
HOME LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
BULAN JANUARI 2015
N a m a : MARYANAH,Amd.Kep
NIP : 198203272003122003 Unit Organisasi : UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
Jabatan : PERAWAT PENYELIA Kabupaten / Kota : Kota Tangerang
Pangkat/Gol.Ruang : AHLI MUDA/IIIC/01-03-1989 Propinsi : Banten
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 690

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL -
Lamanya lebih dari 960 jam -
Lamanya 641 s/d 960 jam -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 690
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 13 14 14 15 16 14 12 12 12 13 14 14 15 15 12 R 14 11 12 16 18 17 19 17 341 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A 1 1 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 13 14 14 15 16 14 12 12 12 13 14 14 15 15 12 P 14 11 12 16 18 17 19 17 341 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 4 A 4 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T 1 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 1 kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 1 1 kali
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
III PENGAMBANGAN PROFESI -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta - kali
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Kepala Pegawai yang bersangkutan
UPT Puskesmas Poris Gaga Lama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep
197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN FEBUARI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 681

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 14 15 17 14 12 18 16 17 R 18 12 17 18 16 14 12 20 16 14 17 16 12 337 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 14 15 17 14 12 18 16 17 P 18 12 17 18 16 14 12 20 16 14 17 16 12 337 tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MARET 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 613

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 14 15 14 17 12 12 18 C C C C 12 18 14 16 16 12 14 12 14 16 12 14 14 16 302 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga U U U U 1 1 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 14 15 14 17 12 12 18 T T T T 12 18 14 16 16 12 14 12 14 16 12 14 14 16 302 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I I I I 6 6 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN APRIL 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 302

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 14 S 12 14 16 S S 13 12 S S S S S S S C C C C 12 16 14 14 14 151 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A A A A A A A A A U U U U - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 14 K 12 14 16 K K 13 12 K K K K K K K T T T T 12 16 14 14 14 151 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I I I I I I I I I I I I I I - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T T T T T T T T T - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu - kali
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MEI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 444

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 18 R R R 12 12 16 12 12 14 D D D D 14 12 18 14 16 15 13 12 222 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A A I I I I - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 18 P P P 12 12 16 12 12 14 N N N N 14 12 18 14 16 15 13 12 222 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A A A A A A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T T S S S S - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu L L L L - kali
- U U U U - -
- A A A A - -
- R R R R - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JUNI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 628

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 R R 14 12 18 17 13 15 14 12 18 12 12 I 14 15 18 12 14 13 12 14 18 12 311 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A Z - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 P P 14 12 18 17 13 15 14 12 18 12 12 I 14 15 18 12 14 13 12 14 18 12 311 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A 4 N 4 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T 1 1 kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mengetahui :

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JULI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 658

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 14 14 S 16 18 17 14 12 13 12 14 12 12 12 12 16 15 12 11 12 18 12 12 14 12 326 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 14 14 K 16 18 17 14 12 13 12 14 12 12 12 12 16 15 12 11 12 18 12 12 14 12 326 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I 3 3 tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN AGUSTUS 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 681

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 14 12 13 11 14 12 R 14 16 15 14 12 16 12 12 11 12 18 18 17 16 18 12 18 339 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 14 12 13 11 14 12 P 14 16 15 14 12 16 12 12 11 12 18 18 17 16 18 12 18 339 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A 2 2 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN SEPTEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 700

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 14 14 16 13 12 18 18 17 16 12 14 18 17 15 16 12 12 15 12 14 15 12 12 12 R 346 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 1 A 1 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 14 14 16 13 12 18 18 17 16 12 14 18 17 15 16 12 12 15 12 14 15 12 12 12 P 346 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 T 1 kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN OKTOBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 637

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 14 14 12 12 12 14 12 11 10 15 14 12 12 14 12 12 14 16 18 12 R 14 12 13 R 14 315 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A 1 A 1 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 14 14 12 12 12 14 12 11 10 15 14 12 12 14 12 12 14 16 18 12 P 14 12 13 P 14 315 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 4 A A 4 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T 1 T 1 kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN NOVEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 640

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 14 12 12 12 14 12 12 14 13 12 14 12 12 13 11 12 14 15 12 11 12 12 14 14 317 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 14 12 12 12 14 12 12 14 13 12 14 12 12 13 11 12 14 15 12 11 12 12 14 14 317 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 4 4 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 544

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 12 14 12 12 10 12 12 14 13 12 C C C 14 16 11 14 17 12 11 16 14 12 12 272 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga U U U - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 12 14 12 12 10 12 12 14 13 12 T T T 14 16 11 14 17 12 11 16 14 12 12 272 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I I I - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


197704262006042000 198203272003122003

Lampiran II
HOME Kep.Bersama Menkes dan kepala BKN
Nomor : 1738/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : drg. Apriliana Mardiyanti
NIP : 197704262006042000
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina
Unit Kerja : UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
Menerangkan bahwa :
Nama : MARYANAH,Amd.Kep
NIP : 198203272003122003
Pangkat : AHLI MUDA/IIIC/01-03-1989
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Telah melakukan kegiatan : PELAYANAN KEPERAWATAN
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pad laporan 1,664 3.328
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pa laporan 3 0.009
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II tindakan 1,664 3.328
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III tindakan 17 0.051
Melakukan penyuluhan kepada keluarga kegiatan 4 0.012
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat kegiatan 2 0.006
Membimbing Kader dilapangan/posyandu kali 4 0.024
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala
drg. Apriliana Mardiyanti

197704262006042000
Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan kepala BKN
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Tangerang,…………………………
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pad laporan 1,915 3.830
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pa laporan 3 0.009
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II tindakan 1,915 3.830
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III tindakan 17 0.051
Melakukan penyuluhan kepada keluarga kegiatan 3 0.009
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat kegiatan 2 0.006
Membimbing Kader dilapangan/posyandu kali 5 0.030
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA
BULAN JANUARI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
II PELAYANAN KEPERAWATAN -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu S R C C C R - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A U U U A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II K P T T T P - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I A I I I A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T T - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN FEBUARI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu S R - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II K P - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MARET 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu R I - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A Z - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II P I - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A N - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN APRIL 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu D D D D D D - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga I I I I I I - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II N N N N N N - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A A A A A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga S S S S S S - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu L L L L L L - kali
- U U U U U U - -
- A A A A A A - -
- R R R R R R - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MEI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu D D S S - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga I I A A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II N N K K - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A I I - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga S S T T - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu L L - kali
- U U - -
- A A - -
- R R - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JUNI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JULI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu R - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II P - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN AGUSTUS 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu D D D D D D D D - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga I I I I I I I I - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II N N N N N N N N - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A A A A A A A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga S S S S S S S S - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu L L L L L L L L - kali
- U U U U U U U U - -
- A A A A A A A A - -
- R R R R R R R R - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu I C C C C C C - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Z U U U U U U - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II I T T T T T T - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III N I I I I I I - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN OKTOBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN NOVEMBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN DESEMBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pad laporan - -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pa laporan - -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II tindakan - -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III tindakan - -
Melakukan penyuluhan kepada keluarga kegiatan - -
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat kegiatan - -
Membimbing Kader dilapangan/posyandu kali - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA
BULAN JANUARI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu I - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Z - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II I - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III N - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN FEBUARI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MARET 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu R R R - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II P P P - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T T - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN APRIL 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu D D D D D - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga I I I I I - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II N N N N N - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A A A A A - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga S S S S S - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu L L L L L - kali
- U U U U U - -
- A A A A A - -
- R R R R R - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MEI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JUNI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mengetahui :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JULI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN AGUSTUS 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu S - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II K - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III I - tindakan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN OKTOBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu R S - laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga A A - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II P K - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III A I - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga T T - kegiatan
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN NOVEMBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN DESEMBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA
BULAN JANUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN FEBUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN APRIL 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN MEI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN JULI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN AGUSTUS 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN OKTOBER 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN NOVEMBER 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

PERAWAT PENYELIA
BULAN DESEMBER 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UNSUR PENUNJANG -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

197704262006042000 198203272003122003

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 197704262006042000
Menerangkan bahwa :
NIP : 198203272003122003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

197704262006042000
HOME DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
Masa Penilaian : JANUARI S/D JUNI 2015
I
1 N a m a MARYANAH,Amd.Kep
2 Nomor Induk Pegawai 198203272003122003
3 Nomor Seri Karpeg. E 589412
4 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. AHLI MUDA/IIIC/01-03-1989
5 Tempat / tanggal lahir TANGERANG/23 JUNI 1969
6 Jenis kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan D3 KEPERAWATAN
8 Jabatan PERAWAT PENYELIA
9 Unit kerja UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
II U N S U R Y A N G D I N I L A I
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
UNSUR UTAMA 61.978 6.758 68.736
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
Pendidikan Formal 25.000 - 25.000
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 36.978 6.758 43.736
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 3.328 3.328
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.009 0.009
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 3.328 3.328
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.051 0.051
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.012 0.012
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.006 0.006
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 0.024 0.024
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
III PENGAMBANGAN PROFESI - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Dinkes Kota Tangerang


UNSUR PENUNJANG 4.500 - 4.500
Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 66.478 6.758 73.236
IV CATATAN TAMBAHAN : KEPALA


197704262006042000
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK Kenaikan pangkat terakhir
2. PAK terakhir
3. DUPAK
4. DP-3 Tahun terakhir
5. Sertifikat peserta seminar
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
8. Laporan Harian/Bulanan
9. Surat Penugasan
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
Ketua / Wakil Ketua / Anggota
0
0

( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
Masa Penilaian : JULI S/D DESEMBER 2015
I

UNSUR UTAMA 68.736 7.765 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
Lamanya lebih dari 960 jam - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 43.736 7.765 51.501
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 3.328 3.830 7.158
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.009 0.009 0.018
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 3.328 3.830 7.158
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.051 0.051 0.102
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.012 0.009 0.021
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.006 0.006 0.012
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 0.024 0.030 0.054
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 73.236 7.765 81.001


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
VI CATATAN TIM PENILAI DATA PEGAWAI
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0

( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN 51.501 - 51.501
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 7.158 - 7.158
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.018 - 0.018
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 7.158 - 7.158
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.102 - 0.102
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.021 - 0.021
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.012 - 0.012
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 0.054 - 0.054
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

LAMA BARU JUM LAMA BARU
UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

LAMA BARU JUM LAMA BARU
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
PENILAI
JUM
dinkes
PENILAI
JUM
dinkes
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
PERAWAT PENYELIA
I

UNSUR UTAMA 76.501 - 76.501
I PENDIDIKAN 25.000 - 25.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
dinkes

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -


197704262006042000
2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
HOME
REKAPITULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT PENYELIA
Masa Penilaian : TAHUN 2015 S/D 2018
I
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT
LAMA 2015 2016 2017 2018 JUMLAH
SMT I SMT II SMT I SMT II SMT I SMT II SMT I SMT II
UNSUR UTAMA 61.978 6.758 7.765 - - - - - - 14.523
I PENDIDIKAN 25.000 - - - - - - - - 25.000
Pendidikan Formal 25.000 - - - - - - - - 25.000
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL - - - - - - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - - - - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - - - - - - - - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 36.978 6.758 7.765 - - - - - - 51.501
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu - 3.328 3.830 - - - - - - 7.158
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga - 0.009 0.009 - - - - - - 0.018
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II - 3.328 3.830 - - - - - - 7.158
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III - 0.051 0.051 - - - - - - 0.102
Melakukan penyuluhan kepada keluarga - 0.012 0.009 - - - - - - 0.021
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - 0.006 0.006 - - - - - - 0.012
Membimbing Kader dilapangan/posyandu - 0.024 0.030 - - - - - - 0.054
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
dinkes
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT
LAMA 2015 2016 2017 2018 JUMLAH
SMT I SMT II SMT I SMT II SMT I SMT II SMT I SMT II
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
III PENGAMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG 4.500 - - - - - - - - 4.500
Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 66.478 6.758 7.765 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 81.001
dinkes
HOME LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
SEMESTER I TAHUN 2015
N a m a : MARYANAH,Amd.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Poris Gaga Lama
NIP : 198203272003122003 Kabupaten / Kota : Kota Tangerang
Jabatan : PERAWAT PENYELIA Propinsi : Banten
Pangkat/Gol.Ruang : AHLI MUDA/IIIC/01-03-1989
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
Jan. Feb. Mart Mar Mei Juni
UNSUR UTAMA 3,358
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal - - - - - - -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL - - - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - - - - - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 3,358
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 341 337 302 151 222 311 1,664 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 1 1 1 - - - 3 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 341 337 302 151 222 311 1,664 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 4 3 6 - - 4 17 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1 1 - - 1 4 kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 1 - - - - 2 kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 1 1 1 - - 1 4 kali
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
III PENGAMBANGAN PROFESI - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
Mengikuti seminar kesehatan sebagai peserta - - - - - - - kali
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA
SEMESTER II TAHUN 2015

Jul. Ags. Sept. Okt. Nov. Des.
UNSUR UTAMA 3,860
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN 3,860
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 326 339 346 315 317 272 1,915 laporan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 1 - 1 1 - - 3 laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 326 339 346 315 317 272 1,915 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 3 2 4 4 4 - 17 tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 - 1 1 - - 3 kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - - 1 - 1 - 2 kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu 1 1 1 1 1 - 5 kali
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA
197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar - - - - - - - laporan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II - - - - - - - tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III - - - - - - - tindakan
Melakukan penyuluhan kepada keluarga - - - - - - - kegiatan
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - - - - - - - kegiatan
Membimbing Kader dilapangan/posyandu - - - - - - - kali
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA
197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA
197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

197704262006042000
PERAWAT PENYELIA

UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA
197704262006042000

Evi 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evi 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

2015 2016 2017 2018

"SOFTAWATRE INI DIBUAT UNTUK MEMUDAHKAN

APABILA SOFWARE INI DISALAH GUNAKAN UNTUK

1) Pendidikan Formal : 25.000

KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

III PENGAMBANGAN PROFESI

Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

UNSUR UTAMA 690

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 681

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 613

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 302

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 444

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 628

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 658

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 681

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 700

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 637

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 640

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

drg. Apriliana Mardiyanti MARYANAH,Amd.Kep

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 544