Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Cq. Kepala Seksi Kefarmasian
Jl. Prof. HM. Yamin SH No. 41 AA
di-
Medan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 889/MENKES/PER/V/2011 dengan data-data sebagai berikut :

Nama lengkap : YOGA DERMAWAN ADE TARUNA , S.Farm

Tempat Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 31 DESEMBER 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Lulusan :UNIVERSITAS AUFA ROYHAN DI KOTA
PADANGSIDIMPUAN
Tahun Lulus : 2022
Alamat Rumah : Jl. MELATI NO.114 Gg. MESJID
Telp/HP: 087726921518
Nama Sarana : APOTEK MERDEKA
Alamat Sarana : Jl. Jend. Sudirman No. 161, Padangsidimpuan
Telp/HP:
Nomor HP : 087726921518
Alamat E-mail : yodeadet20@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah
b. Surat Keterangan sehat fisik dan mental
c. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian
d. Surat Rekomendasi kemampuan dari Atasan Apoteker yang memiliki STRA
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Melampirkan prangko, Amplop Map Polio untuk pengiriman kembali.

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Padangsidimpuan, 07 Desember 2022

Pemohon

YOGA DERMAWAN ADE TARUNA , S.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YOGA DERMAWAN ADE TARUNA

Tempat Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 31 DESEMBER 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Lulusan :UNIVERSITAS AUFA ROYHAN DI KOTA
PADANGSIDIMPUAN
Tahun Lulus : 2022

Dengan ini menyatakan akan mematuhi Peraturan Perundang-undangan dan melaksanakan Etika
Kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padangsidimpuan, 07 Desember 2022

Yang Menyatakan,

YOGA DERMAWAN ADE TARUNA , S.Farm