BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan
setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk,
serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan.
Berdasarkan Permenkes nomor 58 tahun 2012, pelayanan kesehatan gigi dan mulut
adalah upaya kesehatan dengan pendekatan pemerliharaan, peningkatan kesehatan (promotif),
pencegahan penyakit (preventif), pengobatan penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan
(rehabilitatif). Program ini dilaksanakan secara terencana, menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan, ditujukan pada kelompok tertentu yang dapat diikuti dalam suatu kurun
waktu tertentu, untuk mencapai tujuan “kesehatan gigi dan mulut yang optimal” (UU RI,
2009).
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat
yang setingi-tingginya dapat terwujud.
Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung
jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Indonesia tahun 1945. Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban
menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan sangat
ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas. Untuk
mewujudkan tenaga kesehatan yang berkualitas, negara sangat membutuhkan peran
organisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran menjaga kompetensi anggotanya.

I.2 TUJUAN
I.2.1 Tujuan Umum
Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan medik
dasar yang professional dan bermutu di sarana kesehatan.

1
 I.2.2 Tujuan khusus
 Terlaksananya penilaian terhadap kinerja pelayanan medik dasar di
puskesmas
 Terlaksananya perbaikan berkelanjutan program
 Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di puskesmas.

I.3 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan kesehatan gigi meliputi :
- Pasien rawat jalan BPJS
- Pasien rawat jalan tunai (umum).
- Pasien rujukan dari poli lain.

I.4 Batasan Operasional

1. Poli Gigi : Adalah unit pelayanan di puskesmas yang memberikan pelayanan
kesehatan gigi yang dilaksanakan di ruangan dengan kursi gigi dan alat-alat (hand
instrument) lainnya.
2. Pasien BPJS : Adalah pasien yang datang dengan membawa kartu BPJS
3. Pasien umum/ tunai : Adalah pasien yang datang ke poli gigi tanpa/ dengan rujukan
dengan sistem pembayaran tunai (bayar sendiri).
4. Pasien gigi umum : Adalah pasien poli gigi yang perlu perawatan oleh dokter gigi
umum dengan kasus kompetensi dokter gigi umum.
5. Pelayanan gigi umum : Adalah tindakan pelayanan dokter gigi umum pada kasus-
kasus sederhana.
6. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
7. Tindakan kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan kedokteran adalah suatu
tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik dan rehabilitative yang
dilakukan oleh dokter gigi terhadap pasien.

2
 8. Dokter gigi adalah lulusan pendidikan kedokteran gigi di dalam maupun diluar negeri
yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundangan.

I.5 LANDASAN HUKUM

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
2. Buku Pedoman Rencana Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut. Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2015
3. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut Di Puskesmas. Jakarta:2012
4. Undang-undang Nomor 29 tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

II.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tenaga pelaksana yang digunakan untuk pelayanan tingkat dasar adalah tenaga yang
memiliki surat izin praktek/surat izin kerja, antara lain:
1. Dokter Gigi : 1 orang
2. Perawat Gigi : 2 orang
Tenaga baru harus melalui orientasi petugas. Tenaga kesehatan mengikuti seminar
dan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

II.2 Distribusi Ketenagaan

Pengaturan dan penjadwalan pelayanan dikoordinir oleh penanggung jawab poli gigi.
Jadwal Kegiatan
Jadwal tenaga rawat jalan di poli gigi
Hari Nama Dokter Gigi Nama Perawat Gigi
Senin-Sabtu Drg. Emi Rochmawati Asmaul C.A AMd. KG
Sufi Ridhana Y., Amd. Kg

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

III.1 Denah Ruang

Keterangan:

1. Pintu 8. Lemari Alat

2. Kursi Pasien 9. Lemari Bahan/Obat
3. Meja dan Kursi Perawat 10.Tempat Desinfeksi
4. Meja dan Kursi Dokter Gigi 11.Dispenser
5. Dental Unit
6. Tempat Sampah
7. Wastafel
5
 III.2 Standar Fasilitas
- Fasilitas dan Sarana
Poli gigi UPTD Puskesmas Puskesmas Tambang Ulang berlokasi di gedung
Puskesmas yang memiliki
Peralatan :
Alat-alat yang tersedia berupa kursi gigi dan alat hand instrument, meja alat, meja
tulis dan kursi.
Tabel Peralatan Poli Gigi
NAMA BARANG
KURSI GIGI
MEJA ALAT
TANG EKSTRAKSI DEWASA ATAS
- MAHKOTA MOLAR KANAN
- MAHKOTA MOLAR KIRI
- SISA AKAR POSTERIOR
- MAHKOTA MOLAR 3
- MAHKOTA ANTERIOR
- SISA AKAR ANTERIOR
TANG EKSTRAKSI DEWASA BAWAH
- MAHKOTA MOLAR BAWAH
- MAHKOTA ANTERIOR
- SISA AKAR
TANG EKSTRAKSI ANAK
- MAHKOTA INCISIVUS ATAS
- MAHKOTA MOLAR ATAS
- SISA AKAR ATAS
- MAHKOTA INCISIVUS BAWAH
- MAHKOTA MOLAR BAWAH
- SISA AKAR BAWAH
BEIN LURUS SEDANG
CRYER/ PENGUNGKIT AKAR GIGI MESIAL
CRYER/PENGUNGKIT AKAR GIGI DISTAL
MIROR DAN HANDLE
PINSET
SONDE LENGKUNG
EKSKAVATOR BESAR
EKSKAVATOR KECIL
OBAT- OBATAN POLI GIGI
NAMA
LIDOCAINE COMP 2%
ETHYLCHLORIDE SPRAY
JUMLAH BAIK RUSAK
1 1
1 1
2 2 -
2 2 -
2 2 -
1 1 -
8 2 -
2 2 -
2 2 -
2 2 -
2 2 -
-
3 3 -
3 3 -
3 3 -
3 3 -
3 3 -
3 3 -
2 2
1 1
1 1
8 8
8 8
8 8
8 8
8 8
TAHUN EXP
DES 2025
JUL 2026
6
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

 Penanggung jawab poli gigi harus ditetapkan. Pelayanan medik dasar gigi adalah
pelayanan perseorangan yang dilakukan secara kontinu.
 Prinsip pelayanan adalah :
a. Berorientasi pada keluarga dan masyarakat, memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
pendidikan pasien dan keluarga sehingga pasien dan keluarga berperan aktif dalam
pengambilan keputusan atas tindakan kedokteran gigi berdasarkan pengetahuan yang
benar dan ilmiah
b. Pelayanan memperhatikan keselamatan kerja dan keselamatan pasien
 Jenis pelayanan medik dasar gigi di UPTD Puskesmas Puskesmas Tambang Ulang adalah:
a. Pengobatan gigi dan mulut
b. Pencabutan gigi
c. Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
 Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan dilakukan melalui rekam medis yang disusun sedemikian rupa sehingga
memudahkan dokter gigi mendapat informasi penting yang perlu diketahui setiap pasien
datang. Pengkodean klasifikasi diagnosis berdasarkan ICD 10.

IV.1 Tata Laksana

IV.1.1 Pendaftaran Pasien
1. Petugas penanggung jawab :
- Petugas administrasi pendaftaran
2. Perangkat kerja :
- Status rekam medis
3. Tata laksana pendaftaran pasien poli gigi
- Pendaftaran pasien yang datang ke poli gigi dilakukan oleh pasien
ke bagian pendaftaran.
- Sebagai bukti pasien telah mendaftar, bagian pendaftaran akan
memberikan status rekam medis ke poli gigi untuk diisi oleh
perawat gigi yang bertugas.

7
IV.2 Sistem Komunikasi Poli Gigi

1. Petugas penanggung jawab :

- Perawat gigi poli
2. Perangkat kerja :
- Handphone
3. Tata laksana sistem komunikasi poli gigi :
- Antara poli gigi dengan unit lain

IV.3 Pelayanan Triase dan Tindakan

1. Petugas penanggung jawab :
- Perawat gigi poli
2. Perangkat kerja :
- Diagnostik set : kaca mulut, piset, sonde, ekskavator.
- Status rekam medis
3. Tata laksana pelayanan triase dan tindakan
- Pasien/ keluarga mendaftar ke bagian pendaftaran.
- Perawat gigi melaksanakan pemeriksaan pasien.
- Bila kasus sesuai dengan kompetensi maka dapat langsung dilakukan
perawatan.
- Bila perlu dilakukan rujukan ke unit lain maka direkam medik pasien ditulis
rujukan dan diantarkan ke unit yang dituju
- Bila penanganan kasus tersebut perlu penanganan Dokter gigi spesialis
maka kasus dirujuk kepada Dokter gigi spesialis terkait.
- Mekanisme rujukan : Rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat sesuai dengan sistem rujukan. Rujukan berdasarkan indikasi medis

IV.4 Sistem Rujukan

1. Petugas penanggung jawab :

- Perawat gigi
2. Perangkat kerja :
- Formulir rujukan

8
 3. Tata laksana sistem rujukan
- Alih rawat : Yaitu petugas poli gigi UPTD Puskesmas Puskesmas Tambang
Ulang membuat surat rujukan kepada drg atau drg spesialis yang dituju dengan
memberikan informasi yang lengkap tentang pasien tersebut.
- Pemeriksaan diagnostik : Pasien/ keluarga pasien diberikan penjelasan
mengenai tujuan pemeriksaan diagnostik yang akan dilakukan bila setuju
pasien dibuatkan surat rujukan.

IV.5 Kredensial
Kredensial adalah proses menilai dokter/dokter gigi oleh dinas kesehatan dengan
suatu kriteria mutu yang ditetapkan. Proses ini bertujuan agar kualitas mutu pelayanan
dapat distandarkan. Hal-hal yang dikredensialingkan adalah;
a. Aspek legal: perizinan
b. Sarana dan prasarana sesuai standar

IV.6 Jenis Penyakit Gigi dan Mulut

Penyakit Gigi No Diagnosis ICD 10

Terbanyak
Penyakit 1 Karies dentin K.02.52,K 02.62
jaringan keras
gigi/karies gigi
Penyakit 2 Periodontitis Kronis dengan K.05.3
Periodontal kehilangan jaringan periodontal
ringan-sedang
4 Gingivitis K.05.1
Penyakit pulpa 5 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa (Akar K.04.1
dan periapikal tunggal, akar jamak yang lurus
dengan sudut pandang kerja pada
orifice tidak terhalang )
6 Pulpitis reversibel K.04.00
7 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa gigi K.04.1

9
 tinggal akar( gigi sisa sudah tidak
mendukung untuk dilakukan
tumpatan)
8 Pulpitis irreversibel (Akar tunggal, K.044.01
akar jamak yang lurus dengan sudut
pandang kerja pada orifice tidak
terhalang)
9 Persistensi Gigi Sulung K.00.63
10 Akar gigi Tertinggal/Facial K.08.3
Fenestrasi/Ulcus Decubitus
Kegawatdaruratan 11 Abses Periapikal K.04.7
Gigi 12 Abses Periodontal K.05.2

KARIES DENTIN
No. ICD10 : K02.52 Dental caries on pit and fissure surface penetrating into dentin. K02.62
Dental caries on smooth surface penetrating into dentin
a) Definisi
- Karies yang terjadi pada email sebagai lanjutan karies dini yang lapisan permukaannya
rusak
- Karies yang sudah berkembang mencapai dentin
- Karies yang umumnya terjadi pada individu yang disebabkan oleh resesi gigi
b) Patofisiologi
- Bergantung pada keparahan proses kerusakan
- Jika sudah terdapat tubuli dentin yang terbuka akan disertai dengan gejala ngilu, hal ini juga
bergantung pada rasa sakit pasien.
c) Hasil anamnesis (subjective)
- Perubahan warna gigi
- Permukaan gigi terasa kasar, tajam
- Terasa ada makanan yang mudah tersangkut
- Jika akut disertai rasa ngilu, jika kronis umumnya tidak ada rasa ngilu
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Pemeriksaan sondasi dan tes vitalitas gigi masih baik
- Pemeriksaan perkusi dan palpasi apabila ada keluhan yang menyertai

10
- Pemeriksaan dengan pewarnaan deteksi karies gigi (bila perlu)
e) Diagnosis banding
Abrasi, atrisi, erosi, abfraksi
f) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
- pasien akan di rujuk ke rumah sakit karena sarana dan prasarana tidak lengkap

PULPITIS IREVERSIBEL
No. ICD 10 : K04.0 Irreversibel pulpitis
a) Definisi Kondisi inflamasi pulpa yang menetap, dan simtomatik atau asimptomatik yang
disebabkan oleh suatu jejas, dimana pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi
sehingga pulpa tidak dapat kembali ke kondisi sehat.
b) Patofisiologi Inflamasi pulpa akibat proses karies yang lama/jejas. Jejas tersebut dapat
berupa kuman beserta produknya yaitu toksin yang dapat mengganggu sistem mikrosirkulasi
pulpa sehingga odem, syaraf tertekan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri yang hebat.
c) Hasil anamnesis (subjective)
- Nyeri tajam, berlangsung cepat dan menetap, dapat hilang dan timbul kembali secara
spontan (tanpa rangsangan), serta secara terus menerus. Nyeri tajam, yang berlangsung terus
menerus menjalar kebelakang telinga.
- Nyeri juga dapat timbul akibat perubahan
temperatur/rasa, terutama dingin, manis dan asam dengan ciri khas rasa sakit menetap lama.
- Penderita kadang-kadang tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit dengan tepat.
- Kavitas dalam yang mencapai pulpa atau karies dibawah tumpatan lama, dilakukan
anamnesis menunjukkan pernah mengalami rasa sakit yang spontan, klinis terlihat
kavitas profunda, dan tes vitalitas menunjukkan rasa sakit yang menetap cukup lama.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Karies dentin yang dalam atau kavitas mendekati pulpa gigi,
- Sondase positif sakit menetap,
- Perkusi negatif,
- Tekanan negatif.
- Vitalitas positif sakit yang menetap lama walaupun
rangsangan segera dihilangkan
e) Diagnosis banding
Pulpitis awal/reversibel, bedanya pada pulpitis reversibel muncul apabila ada rangsangan
(bukan spontan) dan tidak bersifat menetap.

11
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
24.99 other dental operation(other);
23.70 root canal, not otherwise specified;
87.12 Other dental x-ray (root canal x-ray);
23.2 Restoration of tooth by filling/
23.3 Restoration of tooth by inlay/
23.41 Application of crown.
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi

PULPITIS REVERSIBEL/PULPITIS AWAL

No. ICD 10 : K04.0 Reversible pulpitis
a) Definisi
Inflamasi pulpa ringan dan jika penyebabnya dihilangkan, inflamasi akan pulih kembali dan
pulpa akan kembali sehat.
b) Patofisiologi
Ditimbulkan oleh stimulasi ringan seperti karies erosi servikal, atrisi oklusal, prosedur
operatif, karetase periodontium yang dalam, fraktur mahkota oleh karena trauma.
c) Hasil anamnesis (subjective)
Asimptomatik, jika ada rasa nyeri biasanya oleh karena adanya rangsangan (tidak spontan),
rasa nyeri tidak terus menerus. Nyeri akan hilang jika rangsangan dihilangkan misal taktil,
panas/dingin, asam/manis, rangsangan dingin lebih nyeri dari pada panas.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Karies dentin yang dalam atau kavitas mendekati pulpa gigi
- Sondase positif sakit namun hilang apabila rangsang dihilangkan,
- Perkusi negatif,
- Tekanan negatif.
- Vitalitas positif sakit tidak menetap lama apabila rangsangan segera dihilangkan
e) Diagnosis banding
Pulpitis irreversibel kronis, pulpitis akut
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
1..2 restoration of tooth by filling
2.70 root canal NOS
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
1) Prosedur pada kasus pulp proteksi:

12
a. Bersihkan karies dengan hati-hati, pada titik terdalam dapat menggunakan excavator yang
tajam ujung membulat ukuran 0,1 mm
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius sampai benar-benar bersih (ditandai dengan tidak
adanya material yang masih dapat terbawa oleh excavator yang tajam tersebut)
c. Lakukan aplikasi bahan proteksi pulpa pada titik terdalam (jangan terlalu lebar/luas agar
tidak mengganggu tumpatan tetap diatasnya)
d. Dianjurkan menggunakan bahan RMGI (resin modified glass ionomer) apabila tumpatan
diatasnya menggunakan resin komposit
e. Apabila menggunakan tumpatan tuang, maka dapat dipilih bahan dari GIC tipe 1
2) Prosedur pada kasus pulp caping:
a. Bersihkan karies dengan hati-hati, pada titik terdalam dapat menggunakan excavator yang
tajam ujung membulat ukuran 0,1mm;
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius sampai benar-benar bersih (ditandai dengan tidak
adanya material yang masih dapat terbawa oleh excavator yang tajam tersebut);
c. Lakukan aplikasi pasta Ca(OH)2 untuk kasus hiperemi pulpa atau pulpitis reversibel pada
titik terdalam yang mendekati pulpa, kemudian ditutup diatasnya dengan tumpatan dari GIC
sebagai basis;
d. Lakukan aplikasi bahan pulp proteksi pada titik terdalam (jangan terlalu lebar/luas agar
tidak mengganggu tumpatan tetap diatasnya);
e. Beri tumpatan sementara diatas basis dari GIC, pasien diminta untuk dapat berkunjung
lagisetelah 2- 4 minggu;
f. Pada kunjungan kedua, lakukan tes vitalitas pada gigi tersebut, perhatikan apakah ada
perubahan saat gigi menerima rangsangan;
g. Apabila masih terdapat rasa sakit yang jelas, cek kondisi basis apakah ada kebocoran tepi,
apabila ditemukan maka lakukan prosedur aplikasi Ca(OH)2 dengan ditutup dengan basis
dari GIC lagi;
h. Apabila sudah tidak ada keluhan, maka dapat dilakukan tumpatan tetap dengan resin
komposit atau tumpatan tuang.
h) Pemeriksaan Penunjang
Foto x-ray gigi Periapikal
i) Peralatan dan bahan/obat
- dental unit lengkap,
- alat diagnosis,
- alat konservasi,

13
- bahan untuk perawatan Pulpitis reversibel/awal yang mendekati pulpitis ireverbel/pulpitis
sedang.
j) Lama perawatan
1 – 2 kali kunjungan, kurang lebih 1 – 4 minggu.
k) Faktor penyulit
Pada penentuan diagnosis yang meragukan. Pulpitis reversibel/awal yang mendekati pulpitis
ireverbel/pulpitis sedang.
l) Prognosis
Baik bagi gigi dewasa mudah
m) Keberhasilan perawatan
Gigi sehat, tidak ada keluhan spontan dan tidak sensitif terhadap perubahan suhu.
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
Lisan
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan
Pasien dengan kepatuhan kunjungan yang baik
p) Tingkat pembuktian
Grade B
q) Referensi
Edi Hartini, Sundoro, 2005, Serba – serbi Ilmu Konservasi Gigi, UI-Press, 2007
23. NEKROSIS PULPA
No. ICD 10 : K.04.1 Necrosis of pulp
a) Definisi
Kematian pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya yang disebabkan oleh adanya jejas bakteri,
trauma dan iritasi kimiawi.
b) Patofisiologi
Adanya jejas menyebabkan kematian pulpa dengan atau tanpa kehancuran jaringan pulpa.
c) Hasil anamnesis (subjective)
- Kadang dijumpai tidak ada simptom sakit
- Pada nekrosis total keadaan jaringan periapeks normal / sedikit meradang sehingga pada
tekanan atau perkusi kadang-kadang peka.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Tanda klinis yang sering ditemui adalah jaringan pulpa mati, perubahan warna gigi,
transluensi gigi berkurang, pada nekrosis sebagian bereaksi terhadap rangsangan panas.

14
- Nekrosis koagulasi juga sering disebut nekrosis steril, ditandai oleh jaringan pulpa yang
mengeras dan tidak berbau.
- Pada nekrosis liquefaksi / gangren pulpa, jaringan pulpa lisis dan berbau busuk.
- Perlu dilakukan pemeriksaan klinis vitalitas gigi dan foto Ro jika diperlukan.
e) Diagnosis banding
- Pulpitis Ireversibel Akut
- Degenerasi pulpa
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
Untuk gigi yang dipertahankan:
24.99 other dental operation (other)
23.70 root canal, not otherwise specified
23.2 Restoration of tooth by filling
23.41 Application of crown atau
Untuk gigi yang di indikasikan cabut
23.09 extraction of other tooth
23.11 removal of residual root
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
Perlu diperkirakan kondisi kerusakan dan jaringan pendukung yang masih ada. Pada dasarnya
perlu penilaian prognosis yang baik untuk perawatan mempertahankan gigi.
1) Gigi dilakukan perawatan dan dipertahankan.
- Apabila jaringan gigi yang tersisa masih cukup kuat untuk tumpatan nekrosis pulpa dapat
ditangani dengan perawatan saluran akar, dijelaskan pada pasien prosedur tindakan
kedokteran pulpitis ireversibel,
- Perawatan saluran akar dapat dilakukan pada kasus gigi dengan akar tunggal, dan gigi akar
ganda yang lurus dengan sudut pandang kerja pada orifice tidak terhalang,
- Selain kasus tersebut, dokter gigi harus merujuk ke spesialis konservasi gigi
2) Gigi di indikasikan untuk dilakukan pencabutan
- Apabila pendukung gigi sudah tidak ada dan gigi dianggap sudah tidak layak untuk
dipertahankan (dari segi biaya, waktu atau kesanggupan pasien), maka tindakan pencabutan
menjadi pilihan utama.
- Prosedur tindakan cabut tanpa penyulit:
 Pemeriksaan Vitalitas
 Pemberian Antiseptik pada daerah Pencabutan dan anestesi
 Anastesi local/mandibular sesuai kebutuhan

15
 Pencabutan
 Periksa kelengkapan gigi dan periksa soket
 Kompresi soket gigi
 Instruksi pasca ekstraksi
- Bila perlu pemberian obat sesuai indikasi:
- Antibiotika
- Analgetika
- Ruborantia
h) Pemeriksaan Penunjang
Foto x-ray gigi periapikal bila diperlukan
i) Peralatan dan bahan/obat
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi:
a. Dental unit lengkap,
b. Alat diagnosis lengkap,
c. alat dan bahan untuk perawatan endodontik lengkap (cairan irigasi, desinfektan, paper
point, kapas steril, guttap point, root canal sealer, tumpatan sementara dan tumpatan tetap)
2) Untuk tindakan pencabutan :
a. Dental unit lengkap,
b. Tensi meter,
c. Standar alat diagnostik,
d. Set peralatan eksodontia,
e. Bahan antiseptik dan desinfektan,
f. Kapas steril.
j) Lama perawatan
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi : 1 minggu sampai 6 bulan setelah perawatan
(bergantung kasus). Evaluasi setelah 6 bulan, 1 tahun hingga 2 tahun
2) Untuk tindakan pencabutan: satu kali kunjungan dengan masa pemulihan pasca bedah bila
tidak ada penyulit 3-7 hari
k) Faktor penyulit
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi :
- Pasien tidak kooperatif dan disiplin dalam kunjungan untuk mendapatkan perawatan.
- Selain kasus pada gigi akar tunggal, dan gigi akar ganda yang lurus dengan sudut pandang
kerja pada orifice tidak terhalang, dokter gigi harus merujuk ke spesialis konservasi gigi
2) Untuk tindakan pencabutan:

16
- Pendarahan, Infeksi, perforasi sinus, fraktur gigi/akar gigi/ rahang, laserasi jaringan lunak
sekitar gigi, alveolagia, luksasi Temporo Mandibular Joint (TMJ)
l) Prognosis
1) untuk perawatan mempertahankan gigi, prognosis : baik bila tidak ada keluhan selama 2
(dua) tahun dan foto radiologi tidak ada kelainan periapeks.
2) untuk tindakan pencabutan, prognosis : baik
m) Keberhasilan perawatan
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi: Secara klinis tidak ada gejala rasa sakit.
Gambaran radiografik periapeks normal. Bila sebelum perawatan ada kelainan periapeks
maka kelainan tersebut mengecil atau menetap. Jika apeks terbuka, setelah perawatan akan
menutup oleh jaringan keras dengan berbagai tipe penutupan
2) Untuk tindakan pencabutan: Penutupan socket secara sempurna
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi : Lisan
2) Untuk tindakan pencabutan: Tertulis
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan
1) Untuk perawatan mempertahankan gigi: Kepatuhan pasien yang tinggi. Tinggi atau
rendahnya kepedulian pasien terhadap keadaan dan kondisi giginya. Kerjasama dan sifat
kooperatif pasien diperlihatkan pada saat kunjungan setelah devitalisasi pulpa, agar
mendapatkan hasil perawatan yang sempurna.
2) Untuk tindakan pencabutan: Pasien dengan kecemasan tinggi dan trauma terhadap
tindakan pencabutan gigi perlu perhatian khusus.
p) Tingkat pembuktian
Grade B
q) Referensi
Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, SM Balaji., 2nd ed, Elsevier, New Delhi, 2013
24. ABSES PERIAPIKAL
No. ICD 10 : K.04.7 Periapical abcess without sinus
a) Definisi
Lesi likuefaksi bersifat akut/kronis yang menyebar atau terlokalisir di dalam tulang alveolar
b) Patofisiologi
Merupakan lanjutan proses nekrosis pulpa yang dapat menimbulkan rasa sakit karena tekanan
abses tersebut
c) Hasil anamnesis (subjective)

17
Nyeri dan sakit pada saat untuk mengunyah, kadang disertai munculnya benjolan abses dan
pembengkakan.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Apabila abses periapeks kronis tidak ada gejala klinis biasanya ada fistula intra oral.
- Apabila abses periapeks akut terjadi rasa sakit pada palpasi dan perkusi dan diikuti
pembengkakan di daerah akar gigi.
e) Diagnosis banding
Kista dan granuloma
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
24.99 other dental operation (other)
24.00 incision of gum or alveolar bone
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
- Bila terjadi abses selain dilakukan pembukaan kamar pulpa untuk drainase dan saluran akar
juga dilakukan insisi. Selain itu dilakukan juga over instrument tidak lebih dari 1 mm dari
apeks gigi dengan alat preparasi saluran akar nomor 25;
- Pembukaan kamar pulpa, pembersihan saluran akar, irigasi, pemberian obat, sterilisasi dan
ditumpat sementara;
- Bila apeks lebar, preparasi saluran akar irigasi, kering diisi dengan Ca(OH)2 hingga 1 mm
sebelum apeks kemudian tumpat sementara untuk pemakaian Ca(OH)2 di evaluasi 1 minggu,
3 bulan, 6 bulan kemudian apabila apeks sudah menutup dilanjutkan perawatan saluran
akar kemudian diisi dengan guttap point;
- Apabila endo konvensional tidak berhasil dirujuk;
- Pemberian obat kumur, obat analgetik, antipiretik dan
antibiotika;
- Antibiotik yang diberikan antara lain adalah doksisiklin 100 (1x1) selama 7 hari,
Amoxicillin 500 mg 3x1 tabselama 5 hari; Ciprofloxacin 500 mg 2x1 tab selama 5 hari;
Metronidazole 500 mg 3x1 tab selama 5 hari.
h) Pemeriksaan Penunjang
Foto x-ray gigi periapikal bila diperlukan
i) Peralatan dan bahan/obat
- Dental unit lengkap,
- Alat diagnostik lengkap
- Alat dan bahan perawatan dan endo bedah/ Kovensional lengkap
- Set peralatan bedah minor gigi

18
- bahan antiseptik dan desinfektan
- kapas – kasa steril.
j) Lama perawatan
3-4 kali kunjungan
k) Faktor penyulit
- Kondisi sistemik tubuh yang lemah.
- Selain kasus pada gigi akar tunggal, dan gigi akar ganda yang lurus dengan sudut pandang
kerja pada orifice tidak terhalang, untuk tindakan endodontik, dokter gigi harus merujuk ke
spesialis konservasi gigi.
l) Prognosis
Baik
m) Keberhasilan perawatan
Klinis tidak ada keluhan, gambaran radiografik periapeks normal
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
Lisan
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan
Kepatuhan pasien dalam kunjungan perawatan
p) Tingkat pembuktian
Grade B
q) Referensi
Edi Hartini, Sundoro, 2005, Serba – serbi Ilmu Konservasi Gigi, UI-Press, 2007.
25. GINGIVITIS AKIBAT PLAK MIKROBIAL
No. ICD 10 : K. 05. 00 Acute gingivitis, plaque induced
a) Definisi
Gingivitis ((peradangan gingiva) akibat plak adalah inflamasi gingiva tanpa disertai
kehilangan pelekatan.
b) Patofisiologi
Invasi toksin bakteri pada gingiva
c) Hasil anamnesis (subjective)
Gusi mudah berdarah dan berwarna kemerahan, terdapat pembesaran pada tepi gusi dan gigi
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
Gingivitis disertai tanda-tanda klinis kemerahan dan pembesaran (edema) jaringan gingiva,
berdarah bila disentuh, perubahan bentuk dan konsistensi, ada kalkulus dan atau plak

19
mikrobial, tanpa bukti radiografis adanya kerusakan puncak tulang alveolar, yang disertai
keluhan rasa gatal pada gusi di sela–sela gigi.
e) Diagnosis banding
Tidak ada
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
89.31 dental examination
96.54 dental scaling and polishing, dental debridement,
prophylaxis, plaque removal
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
Terapi Inisial
a. Pendidikan kesehatan mulut dan instruksi pengendalian plak mikrobial di rumah.
b. Pembersihan permukaan gigi dari plak dan kalkulus supra dan subgingiva.
c. Pemberian obat anti mikroba dan obat antiplak, dan penggunaan alat kebersihan mulut
guna meningkatkan kemampuan pasien untuk membersihkan gigi geliginya.
d. Koreksi faktor–faktor yang memudahkan retensi plak mikrobial antara lain : koreksi
mahkota yang over contour, margin yang over hang ( mengemper ) atau ruang embrasur yang
sempit, kontak terbuka, gigi tiruan sebagian cekat/ Gigi Tiruan Sebagian (GTS) lepasan yang
kurang pas, gigi karies dan gigi malposisi.
e. Pada kasus tertentu dilakukan koreksi secara bedah pada bentuk/kontur gingiva, agar
pasien dapat menjaga kebersihan mulut, sesuai kontur dan bentuk gingiva sehat.
f. Sesudah fase terapi aktif tersebut di atas, dilakukan evaluasi untuk menentukan perawatan
selanjutnya, yaitu terapi pemeliharaan periodontal.
h) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium mikroskopis, serologis, hematologis, mikrobiologis bila diperlukan.
i) Peralatan dan bahan/obat
1. Dental unit lengkap,
2. Alat pemeriksaan standar,
3. Periodontal probe
4. Alat poles ( rubber cup, brush, pumice, kapur poles, bor, stone, untuk koreksi restorasi
mengemper )
5. Alat skaler makro dan mikro tips
6. Larutan irigasi sub gingiva (Aquadest, larutan saline steril, povidon iodine 10%, obat
kumur Chlorhexidine (CHX), povidon iodine, larutan garam hangat dan H2O2 3%)
7. Alkohol 70%

20
8. Bahan desensitisasi gigi Stannous Fluoride (SnF)
9. Alat dan bahan anestesi lokal (Xylocain ointment/Spray, Pehacain/xylocain solution, Spuit
disposable dan jarum ukuran 12 x 306 mm, Spuit disposable dan jarum ukuran 15 x 306 mm,
citojet + jarum)
10. Alat dan bahan scaling sub gingiva, penghalusan akar dan kuretase (pack periodontal,
kuret Gracey’s no. 1 s/d 14 )
11. Bahan cetak untuk model kerja bila perlu buat splint
12. Alat untuk gingivektomi, gingivoplasti dan operasi flap (penanda dasar poket, pisau
bedah Bard Parker no. 11,
12 dan 15, pisau gingivektomi, gunting benang dan gunting jaringan, jarum jahit atraumatik,
rasparatorium, bone file, pinset bedah, pinset anatomis, needle holder)
j) Lama perawatan
3-4 kali kunjungan
k) Faktor penyulit
Pasien tidak kooperatif, disertai penyakit/ kondisi sistemik dan pasien merokok.
l) Prognosis
Baik, jika tidak terjadi kerusakan tulang alveolar, faktor etiologi dapat dihilangkan, bila
pasien kooperatif, tidak disertai penyakit/ kondisi sistemik dan pasien tidak merokok.
m) Keberhasilan perawatan
- Perawatan berhasil memuaskan bila terjadi penurunan tanda-tanda klinis inflamasi gingiva
secara nyata, pelekatan klinis stabil, pengurangan skor plak sesuai dengan plak yang ada
pada gingiva sehat. Hilangnya keluhan rasa gatal pada gusi di sela – sela gigi, rasa
kemeng/rasa tidak nyaman, rasa nyeri saat mengunyah atau menggigit, dan gigi goyang atau
gusi bengkak.
- Bila hasil terapi tidak memuaskan/tidak memperbaiki kondisi periodontal, maka akan
tampak antara lain berlanjutnya tanda-tanda klinis penyakit yaitu: perdarahan saat probing,
kemerahan dan pembesaran, kondisi dapat diikuti kerusakan/cacat gingiva (cleft gingiva,
crater/ceruk gingiva), yang disertai kerusakan selanjutnya sehingga berkembang menjadi
periodontitis dengan kehilangan pelekatan.
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
Untuk melakukan perawatan yang menimbulkan luka pada jaringan keras maupun jaringan
lunak, harus ada persetujuan tertulis.
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan

21
Adanya faktor-faktor risiko sistemik dapat mempengaruhi terapi dan hasil perawatan
gingivitis karena plak mikrobial. Faktor risiko sistemik adalah penyakit diabetes, merokok,
bakteri periodontal tertentu, penuaan, gender, predisposisi genetik, penyakit sistemik dan
kondisi sistemik (imunosupresi), stres, nutrisi, kehamilan, infeksi HIV dan pengaruh obat-
obatan.
p) Tingkat pembuktian
Grade B
q) Referensi
- Standar
ABSES PERIODONTAL
No. ICD 10 : K.05.21 Aggressive periodontitis, localized/ periodontal abcess.
a) Definisi
- Infeksi purulen lokal pada jaringan yang berbatasan/ berdekatan dengan poket periodontal
yang dapat memicu kerusakan ligamen periodontal dan tulang alveolar.
- Abses periodontal dapat diasosiasikan dengan patologis endopulpa.
b) Patofisiologi
Abses periodontal merupakan suatu abses yang terjadi pada gingiva atau pocket periodontal.
Hal ini terjadi akibat adanya faktor iritasi, seperti plak, kalkulus, infeksi bakteri, impaksi
makanan atau trauma jaringan.
c) Hasil anamnesis (subjective)
Gigi sensitif terhadap tekanan/perkusi dan kadang-kadang goyang. Terdapat pembengkakan
pada gusi.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Gingiva bengkak, licin, mengkilap dan nyeri, dengan daerah yang menimbulkan rasa nyeri
bila dipegang.
- Tampak cairan eksudat purulen dan atau kedalaman probing meningkat.
- Kerusakan pelekatan terjadi secara cepat.
Diagnosis banding
Kista dan granuloma
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
24.00 incision of gum or alveolar bone
96.54 dental debridement
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
- Drainase dengan membersihkan poket periodontal,

22
- Menyingkirkan plak, kalkulus, dan bahan iritan lainnya dan atau menginsisi abses.
- Irigasi poket periodontal, pengaturan oklusal yang terbatas, dan pemberian anti mikroba dan
pengelolaankenyamanan pasien.
- Tindakan bedah untuk akses dari proses pembersihan akar gigi perlu dipertimbangkan.
- Pada beberapa keadaan, ekstraksi gigi perlu dilakukan.
Evaluasi periodontal menyeluruh harus dilakukan setelah resolusi dari kondisi akut.
- Pemberian obat kumur, obat analgetik, antipiretik dan antibiotika. Drug of choice (obat
pilihan) Antibiotik yang diberikan antara lain:
o doksisiklin 1 x 100 mg (waktu paruh 24 jam)
o Amoxicillin 3 x 500 mg (waktu paruh 8 jam)
o Ciprofloxacin 2 x 500 mg (waktu paruh 12 jam)
o Metronidazole 2 x 500 mg (waktu paruh 8 jam)
- Obat kumur.
h) Pemeriksaan Penunjang
Foto x-ray gigi periapikal bila diperlukan i) Peralatan dan bahan/obat
- Dental unit lengkap,
- unit gigi lengkap,
- alat diagnostik lengkap,
- alat dan bahan perawatan periodontal,
- set peralatan bedah minor gigi,
- bahan antiseptik dan desinfektan,
- kapas/kasa steril.
j) Lama perawatan
1-2 kali kunjungan (tergantung indikasi perawatan)
k) Faktor penyulit
Faktor sistemik dan kondisi tubuh pasien yang lemah
l) Prognosis
Baik, bila faktor etiologi dapat dikendalikan, tidak disertai kondisi/ penyakit sistemik atau
dapat dikendalikan bila ada dan pasien tidak merokok.
m) Keberhasilan perawatan
- Resolusi dari tanda dan gejala penyakit. Resolusi dari fase akut akan berdampak pada
kembalinya sebagian pelekatan yang pernah hilang.
- Daerah kondisi akut tidak dapat ditangani ditanda dengan abses yang mengalami rekurensi
dan atau berlanjutnya kehilangan pelekatan jaringan periodontal.

23
- Faktor yang berperan terhadap tidak terjadinya resolusi
mencakup kegagalan dalam menyingkirkan penyebab dari iritasi, debridemen yang tidak
selesai, diagnosis yang tidak akurat, atau adanya penyakit sistemik.
- Pada pasien dengan kondisi gingiva tidak dapat disembuhkan, harus diberikan pengobatan
dan terapi tambahan.
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
Untuk melakukan perawatan yang menimbulkan luka pada jaringan keras maupun jaringan
lunak harus ada persetujuan tertulis dari pasien untuk menerima prosedur perawatan.
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan
Kepatuhan

PERSISTENSI GIGI SULUNG

No. ICD 10 : K00.6 Retained (persistent) primary tooth
a) Definisi
Gigi sulung belum tanggal, gigi tetap pengganti sudah erupsi
b) Patofisiologi
Gangguan tumbuh kembang geligi tetap dan lengkung rahang (mal oklusi).
c) Hasil anamnesis (subjective)
Bentuk gigi berjejal karena gigi tetap pengganti sejenis di dalam rongga mulut.
d) Gejala klinis dan pemeriksaan
- Sakit negatif/ positif
- Derajat kegoyangan gigi negatif/ positif
- Gingivitis negatif/ positif
e) Diagnosis banding
Gigi berlebih (supernumerary teeth)
f) Klasifikasi Terapi ICD 9 CM
89.31 Dental Examination;
23.01 Extraction of deciduous tooth;
23.11 Removal of residual root.
g) Prosedur Tindakan Kedokteran Gigi
- Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif
- Sterilisasi daerah kerja.
- Anestesi topikal atau lokal sesuai indikasi (topikal kemudian disuntik bila diperlukan)

24
- Ekstraksi.
- Observasi terhadap susunan geligi tetap (3 bulan).
- Preventif, bila tampak gejala maloklusi menetap, lanjutkan dengan merujuk perawatan
interseptif ortodontik.
h) Pemeriksaan Penunjang
Foto x-ray gigi periapikal bila diperlukan
i) Peralatan dan bahan/obat
- Dental unit lengkap,
- Alat pemeriksaan standar
- Bahan anestasi dan antiseptif/desinfektan
- Alat set pencabutan gigi sulung
j) Lama perawatan
1 (satu) kali kunjungan
k) Faktor penyulit
Pasien yang tidak kooperatif perlu dilakukan rujukan ke spesialis KGA
l) Prognosis
Baik
m) Keberhasilan perawatan
Bila gigi sulung tercabut dengan baik
n) Persetujuan Tindakan Kedokteran
Tertulis dari Orang tua
o) Faktor sosial yang perlu diperhatikan
Untuk pasien anak-anak harus mempunyai tingkat kepatuhan yang baik, kooperatif dan orang
tua yang positif memberikan dukungan untuk fokus terhadap perbaikan kesehatan gigi dan
mulut anak.
p) Tingkat pembuktian
Grade B
q) Referensi
Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, Vol 4, Annual 1996,

IV.7 Rekam Medis Poli Gigi

Dalam rekam medik gigi data-data penting yang perlu dicatat, dirangkum dalam
blangko rekam medik gigi adalah;

25
 a. Identitas pasien
a. Nomor file
b. Nama
c. Jenis Kelamin
d. Tempat dan tanggal lahir/umur
e. Alamat rumah
f. Pekerjaan
b. Keadaan Umum Pasien
a. Tekanan darah
b. Berat badan pasien
c. Denyut nadi dan respirasi pasien
c. Odontogram
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien di catatkan pada
kunjungan pertama atau kesempatan pertama,sehingga memberikan gambaran
keadaan secara keseluruhan.Odontogram selalu ditempatkan pada lembar pertama
rekam medik.
Setelah pengisian pertama pembuatan odontogram diulang atau dilengkapi;
-setiap satu tahun
-setiap kedatangan atau kontrol
-jika pasien akan pindah kota/dokter gigi
-jika sebelum satu tahun banyak restorasi gigi permanen yang dilakukan.
Pada odontogram berisi data;
a. Tanggal pemeriksaan untuk odontogram
b. Gambar denah gigi (odontogram)
c. Adakah anomali atau ciri-ciri lain
d. Data Perawatan Kedokteran gigi
Data perawatan kedokteran gigi yang dilakukan dicatat pada setiap kunjungan secara
teliti. Data perawatan kedokteran gigi berisi:
a. Tanggal kunjungan
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhanan dan diagnosa
d. Tindakan yang dilakukan
e. Paraf dokter gigi (penting)
f. Hasil Rontgen foto,jika ada

26
IV.7 Pengisian Informed Consent
1. Petugas penanggung jawab :
- Perawat gigi
2. Perangkat kerja :
- Formulir informed consent
3. Tata laksana pengisian informed consent :
- Kasus-kasus dengan tindakan yang disertai dengan anestesi lokal/ umum/
perawatan jangka panjang harus mengisi informed consent.
- Dokter gigi / petugas poli gigi yang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian
informed consent pada pasien/ keluarga.
- Setelah diisi dimasukkan ke dalam status rekam medis.
Pemberian informasi kepada pasien adalah kewajiban pemberi layanan dan
merupakan hak dari pasien. 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien:
1) Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
2) Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk
pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3) Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk
pilihan untuk tidak tidak diobati
4) Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan: rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subside seperti penanganan nyeri,
bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami
pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan
yang serius
5) Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko
yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan
tersebut.
6) Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
7) Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau
dinilai kembali
8) Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut,
serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya

27
 9) Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
10) Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan
tersebut.
11) Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
12) Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya

PERSETUJUAN TERTULIS DIPERLUKAN PADA KEADAAN-KEADAAN AKHIR:

o Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek samping
yang bermakna
o Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
o Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi kedudukan
kepegawaian atau kehidupan pribadi dan social pasien
o Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian

Contoh Form Informed Consent

28
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin
Alamat :
Bukti KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa:
Terhadap diri saya sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Saudara(i) saya dengan:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : P/L
Alamat :
Bukti KTP :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/perawat/bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Puskesmas Tambang Ulang,……..........…….........

Saksi-saksi (perawat) Dokter//Perawat Yang membuat pernyataan

(……………………..) (........................................) (……………………..)

BAB V

29
 LOGISTIK

Peralatan:
1. Alat Tulis Kantor
2. Alat-Alat Pemeriksaan dan Tindakan Perawatan Gigi
3. Bahan dan Alat Habis Pakai
4. Bahan dan Obat Standar

BAB VI
30
 KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien tindakan
yang seharusnya diambil
Standar 1. Hak pasien
Standar: Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria:
o Harus ada dokter penanggungjawab pelayanan
o Dokter penanggungjawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
o Dokter penanggungjawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar: Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di puskesmas harus ada sistem dan

31
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
o Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
o Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
o Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
o Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
o Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan puskesmas
o Memperhatikan sikap menghormati dan tenggang rasa
o Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Standar III. Keselamataan pasien dalam kesinambungan pelayanan

Standar: Puskesmas menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dari unit pelayanan.
Kriteria:
o Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari puskesmas
o Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancer
o Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
o Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehataan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar: Puskesmas harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria:

32
 o Setiap puskesmas harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu
pada visi, misi, dan tujuan puskesmas, kebutuhan pasien, petugs pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan factor-faktor lain yang berpotensi
risiko
o Setiap puskesmas harus melakukan pengumpulaana data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
o Setiap puskesmas harus melaksanakan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden
dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi
o Setiap puskesmas harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan system yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.

Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar:
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas”
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
Kriteria:
o Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
o Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden
o Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari puskesmas
terintegrasi dalam program keselamatan pasien

33
 o Tersedua prosedur cepat-tanggap terhadap pasien, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas utnuk keperluan analisis
o Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentan analisis akar masalah
“Kejadian Nyaris Cedera” pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan
o Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, proaktif untuk
memperkecil risiko
o Terdapat kolaborasi dan komunikassi terbuka secara sukarela antar unit dan atar
pengelola pelayanan di dalam puskesmas dengan pendekatan antar disiplin
o Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupun sumber daya tersebut.
o Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja puskesmas dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar:
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisipliner dalam pelayanan pasien
Kriteria:
o Setiap puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing
o Setiap puskesmas harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden

34
 o Setiap puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci staff untuk mencapai keselamatan pasien
Standar:
1. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manaemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
2. Transisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria:
o Perlu disediakan anggaran untuk menrencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien
o Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran I. Ketepatan identifikasi pasien
Standar: Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
Maksud dan tujuan: kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa
terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
bertukar tempat tidur di puskesmas, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud
sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, dan kedua, untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau
prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan
sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien, dan lain-lain. Nomor kamar pasien tidak

35
bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prsedur juga mengjelaskan penggunaan
dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di puskesmas, seperti di pelayanan rawat jalan,
UGD, atau ng tindakan termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat
memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.
Elemen penilaian:
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunaakan
nomor kamar atau lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lan untuk pemeriksaan
klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
Sasaran II. Peningkatan komunikasi yang efektif
Standar: puskesmas mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan
Maksud dan tujuan: komunikasi efektif, yang tepat waktu, lengkap, akurat, jelas dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorim klnik cito melalui
telepon ke unit pelayanan. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur unutk perintak lisan dan telepon termasuk mencatat (memasukkan ke
computer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerimaa perintah, kemudian
penerima perintah membacakan kembali perintah atau hasil pemeriksaan, dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan
dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak
melakukan pembacaan kembali bila tidak memungkinkan seperti di kamar tindakan dan
situasi gawat darurat di UGD.
Elemen peniliaian:
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

36
 2. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oelh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon
Sasaran III. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Standar: puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obat yang perlu diwaspadai.
Maksud dan tujuan: bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,
manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatn
yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan
serius, obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan seperti obat-
obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip. Obat-obatan yang sering disebutkan dalam
isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja.
Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit
pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit
pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum
ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengeelolaan obat-obt
yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan
pasien ke farmasi. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada
di puskesmas. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area aman saja yang
membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di UGD, serta pemberian label secara benar pada
elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses, untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.
Elemen penilaian:
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikas,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat
2. Implementasi kebijakan dan prosedur
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati
di area tersebut sesuai kebijakan.

37
Sasaran IV. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Standar: puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan tujuan: pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun
para professional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah dan
pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi
ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan yang tepat. Pedoman cuci tangan bisa
dibaca kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan internasional. Puskesmas
mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau petunjuk cuci tangan yang diterima secara umum dan untuk implementasi
petunjuk itu di puskesmas.
Elemen peniliaian:
1. Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman cuci tangan terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al dari WHO patient safety)
2. Puskesmas menerapkan program cuci tangan yang efektif
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Sasaran V. Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar: puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
Maksud dan tujuan: jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan,
dan fasilitasnya, puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat
dan telaah terhadap konsumsi alcohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan
yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan di puskesmas.
Elemen penilaian:
1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan, dan lain-lain.

38
 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3. Langkah-langkaah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di puskesmas.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Puskesmas sebagai tempat kerja mempunyai potensi bahaya beragam terhadap

kesehatan, terdapat di semua tempat baik di dalam maupun di luar gedung yang dapat timbul
dari lingkungan tempat kerja, proses kerja, cara kerja, alat dan bahan kerja yang dapat
menimbulkan penyakit akibat kerja.
Tujuan dari pengenalan potensi bahaya di puskesmas dan masalah yang
ditimbulkannya adalah agar petugas puskesmas dapat melakukan pengendalian resiko dengan
baik sehingga terhindar dari berbagai masalah yang ditimbulkan akibaat pekerjaan.

VII.1 Identifikasi potensi bahaya di poli gigi

Masalah Kesehatan/kecelakaan
Potensi Bahaya Jenis Bahaya
kerja
Kecelakaan kerja Benda tajam, alat medis Tertusuk, tersayat, cedera
Mikroorganisme, virus, Infeksi hepatitis, TBC, Cacar air,
bakteri, dll influenza, HIV, ebola
Kimia chlor etil, clorin Gangguan SSP, ginjal, dermatitis
Ergonomic Posisi janggal Musculoskeletal disorder
Psikososial Bekerja yang monoton Stress kerja

Pengendalian resiko dengan upaya:

a. Promotif
o Menginformasikan potensi bahaya di tempat kerja kepada seluruh petugas
o Memasang leaflet, brosur budaya kesehatan dan keselamatan kerja
o Melaksanakan latihan fisik, bimbingan rohani, rekreasi
b. Preventif

39
 o Penerapan prinsip pencegahan meliputi cuci tangan pakai sabun, APD, mengganti
alat berbahaya, pengaturan shift kerja
o Vaksinasi hepatitis
o Deteksi dini melalui medical check up: pemeriksaan pekerja sebelum masuk
kerja, pindah, pemeriksaan berkala pada pekerja, pemeriksaan khusus pada
petugas yang terpajan bahan berbahaya seperti petugas lab, radiologi.
c. Kuratif
o Penatalaksanaan kecelakaan kerja seperti tertusuk jarum
o Pentalaksanaan kecelakaan akibat kerja
o Melakukan pengobatan penyakit akibat kerja
o Melakukan rujukan kasus

VII.2 Penatalaksanaan limbah poli rawat jalan gigi puskesmas

Jenis Limbah Asal Perlakuan

Limbah domestik Kardus obat, plastic lain o Ditampung dalam tempat
yang tidak infeksius sampah
o Selanjutnya dibawa ke
TPA
Limbah benda tajam Materi padat yang o Dikumpul dalam safety
memiliki sudut lancip, box
dapat menyebabkan luka o Tidak boleh didaur ulang
tusuk ataupun iris; mis. o Selanjutnya dilapor ke
Jarum suntik petugas kesling untuk
ditindaklanjuti
Limbah cair Limbah yang diduga o Ditampung dalam wadah
mengandung pathogen khusus yang tertutup
dalam bentuk air bekas (septy tank)
kumur pasien atau ludah
pasien

40
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan medik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seorang
pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan yang konsisten sesuai dengan pengetahuan
terkini, sehingga probabilitas outcome yang diharapkan meningkat.
Pelayanan individual yang dilandasi ilmu klinik sebagai kesehatan perorangan
meliputi aspek pencegahan primer, pencegahan sekunder, pencegahan tersier berupa
rehabilitasi medik.
Demi menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu dari waktu ke waktu, diperlukan
bakuan mutu berupa pedoman/bakuan yang tertulis yang dapat dijadikan pedoman kerja bagi
tenaga pelaksana.
1. Tiap pelaksana yang ditunjuk memiliki pegangan yang jelas tentang apa dan bagaimana
prosedur melakukan suatu aktifitas
2. Standar yang tertulis memudahkan proses pelatihan bagi tenaga pelaksana baru yang
akan dipercayakan untuk mengerjakan suatu aktifitas
3. Kegiatan yang dialksanakan dengan mengikuti prosedur baku yang tertulis akan
menjamin konsistensinya mutu hasil yang dicapai
4. Kebijakan mutu dibuat oleh penanggungjawab poli
5. Standar operasional prosedur dan instruksi kerja dibuat oleh tenaga teknis laboratorium
dan disahkan oleh penanggungjawab poli puskesmas
6. Indikator mutu pelayanan rawat jalan meliputi

41
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi petugas puskesmas dalam melaksanakan pelayanan
medik dasar gigi di UPTD Puskesmas Puskesmas Tambang Ulang.
Keberhasilan pelayanan medik dasar terkait dengan kepatuhan pemberi layanan
terhadap standar dan prosedur yang ditetapkan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
2. Buku Pedoman Rencana Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut. Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2015
3. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut Di Puskesmas. Jakarta:2012
4. Undang-undang Nomor 29 tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

43