FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Lunjuk, bukit lama
Status marital : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumsel
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal pengkajian : 2 oktober 2018
Tanggal MRS : 30 oktober 2018
No. Rekam Medis : 0984868

Sumber Informasi : keluarga

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Anak
Pendidikan : S2
Alamat : Bukit lama
Pekerjaan : Dosen

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas hebat

2. Faktor Pencetus :
Sakit jantung

3. Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu, riwayat sakit jantung selama 1 tahun,
pasien memiliki riwayat operasi PCI (Percutaneous Coronary Intervention) bulan
desember 2017 di RSMH.

4. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 30 september pukul 22.00 wib mengeluh
sesak hebat, tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun malam hari karena sesak,
sembab pada kedua tungkai, BAK warna merah, BAB tidak ada keluhan, tidak
nafsu makan, mual 3x, muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, TD: 130/85
mmHg, ND: 120x/m, RR: 27x/m, T: 37,60C. dilakukan pemeriksaan lab dengan
hasil troponin T< 40 ng/L, CKMB: 19 U/L.
Pada tanggal 1 Oktober pasien kemudian dipindah ke ruang CVCU pada
pukul 09.00 karena mengalami kelainan pada enzim jantungnya. Setelah di
CVCU pasien masih merasa sesak napas jika posisi badannya terlentang, sesak
dirasa berat pada malam hari, merasa sulit tidur, tidak nafsu makan, mual 3x/hari,
di CVCU pasien dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil irama jantung
takikardi, terpasang infuse Ns 100 dengan support dobutamin 250 mg dan
 terpasang monitor. dengan TD: 92/60mmHg, ND: 104x/m, T: 36,50C, RR: 25x/m.
pasien mengeluh belum BAB sudah 3 hari. ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Masalah keperawatan: penurunan curah jantung, pola napas tidak efektif,
risiko defisit nutrisi, konstipasi, gangguan pola tidur,
5. Diagnosa Medis :
Congestive heart vailure

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit nafsu makan baik, pasien makan 3x/hari diet nasi dan lauk habis 1
porsi minum ± 9 gelas/hari, setelah sakit nafsu makan kurang karena mual sejak
3 hari yang lalu, diet jantung ii dan DM 19, makan 3x/hari minum ± 6 gelas/hari.
Masalah keperawatan: risiko defisit nutrisi

2. Pola Eliminasi :
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari, warna coklat konsistensi lembek, setelah sakit
BAB pasien menjadi tidak menentu dan sudah 3 hari belum BAB.
Sebelum sakit pasien BAK 5-6x/hari, setelah sakit pasien BAK 7-8x/hari/ warna
kuning kemerahan.
Masalah keperawatan: konstipasi

3. Pola Istirahat dan tidur :

Sebelum sakit istirahat dan tidur pasien ± 7 jam/hari, setelah sakit pasien tidur 5
jam/hari dan sering terbangun tengah malam karena sesak.
Masalah keperawatan: gangguan pola tidur

4. Pola Aktivitas dan bekerja :

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa melakukan kegiatan secara
mandiri , namun sejak sakit pasien tidak bisa melakukan kegiatan dengan
bantuan keluarga atau orang lain.
Kebutuhan personal hygiene :
Pola aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit Keterangan:
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 = mandiri
Makan V V 1= memerlukan alat
Minum V V 2= memerlukan
Mandi V V bantuan
Toileting V V 3= memerlukan alat
berpakaian V V dan bantuan
mobilisasi V V 4= tergantung orla
masalah keperawatan:
intoleransi aktivitas

2
IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan gambar:

: laki-laki : penyakit sama dg pasien

: perempuan : perempuan meninggal

: pasien : laki-laki meninggal

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : pasien memikirkan kondisi kesehatannya namun
memiliki persepsi yang baik
2. Persepsi diri : pasien yakin penyakit yang diderita masih bisa
disembuhkan
3. Suasana hati : pasien merasa sedih dengan kondisinya sekarang,
namun tetap semangat menjalani pengobatannya
4. Hubungan / komunikasi : pasien masih bisa berkomunikasi dengan keluarga
dan suster
5. Pertahanan koping : baik
6.Sistem nilai kepercayaan : pasien percaya kepada Allah SWT dan beriman kepada
agama
Masalah keperawatan: tidak ada

VII. PENGKAJIAN FISIK

(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi:
a. Kesadaran : composmentis
b. GCS : e= 4 v= 5 m= 5
c. R/ epilepsi, kejang: tidak ada
d. Reflek : fisiologis normal, reflek patologis tidak ada
e. Trauma : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

3
2. Sistem Penglihatan:
a. bentuk: simetris e. akomodasi: -
b. visus: - f. tanda radang: tidak ada
c. konjunctiva: unanemis g. alat bantu:
d. ukuran pupil: 3mm/3mm h. pernahkah operasi: tidak
pernah
Masalah Keperawatan: tidak ada

3. Sistem Pendengaran (THT):

a. ABD: tidak ada
b. reaksi alergi: tidak ada
c. kesulitan menelan: tidak ada
d. keluhan: tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

4. Sistem Pernafasan:
a. pola nafas: tachipnea e. sputum: berlebih
b. suara paru: ronkhi f. nyeri: tidak ada
c. sesak: ada, dirasakan saat posisi terlentang, beraktifitas dan lebih dirasa jika
malam hari, pasien bisa tertidur jika menggunakan 2 bantal.
d. batuk: tidak ada
g. trauma dada: tidak ada
h. RR: 25x/menit
Masalah Keperawatan: pola napas tidak efektif

5. Sistem Kardiovaskuler :
a. HR: 104X/menit,
b. capilary refilling: < 3 dtk
c. JVP: tidak ada pembengkakan
d. Suara jantung: murmur 2/6
e. edema: di tungkai, cardiomegali
f. nyeri: tidak ada
g. palpitasi: Ada
h. baal: tidak ada
i. perubahan warna kulit: tidak ada
j. clubbing finger: tidak ada
k. akral dingin: ya
l. kuku: tidak ada
m. TD: 92/60 mmHg dengan support dobutamin 250 mg
Masalah Keperawatan: penurunan curah jantung

6. Sistem pencernaan :
a. Nutrisi:
1) I & O : I= 475 cc/ 5jam O= 580 cc/ 5jam
2) nafsu makan : baik
3) jenis diet : jantung II dan DM 19
4) mual, muntah : mual ada ± 3x/hari, muntah tidak ada
b. BB & TB : BB= 51 kg TB= 155 cm
c. Eliminasi:

4
 1) BAB: belum BAB sejak 3 hari yang lalu 4) kateter: tidak menggunakan
2) BAK: 7-8x 5) urin output: ±400cc
3) keluhan/ gangguan: tidak ada
Masalah Keperawatan: konstipasi dan risiko defisit nutrisi

7. Sistem Reproduksi:
a. GPA : tidak
b. perdarahan : tidak ada
c. keluhan : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

8.Sistem muskuloskeletal:
a. kekuatan otot : 4 4

4 4

b. pergerakan ekstremitas : merasa lelah setelah beraktifiats

c. nyeri : tidak ada
Masalah Keperawatan: intoleransi aktifitas

9. sistem integumen:
a. Warna : kuning kecoklatan
b. integritas : baik
c. turgor : kurang elastis
Masalah Keperawatan: tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. laboratorium:
Tanggal: 30 September 2018
a. Hemoglobin (Hb) : 106 g/dL (13,48 - 17,40)
b. Eritrosit (RBC) : 3,03 105/mm3 (4,4 - 6,3)
c. Leukosit (WBC) : 25,1 10 /mm
3 3
(4,73 - 10,89)
d. Hematokrit : 29 % (41 – 51)
e. Albumin : 3,1 g/dL (3,4 – 4,8)
f. Ureum : 118 mg/dL (16,6 - 48,5)
g. Kreatinin : 2,30 mg/dL (0,5 – 0,9)
h. kalsium (Ca) : 8 mg/Dl (8,4 - 9,7)
Tanggal 1 Oktober 2018
a. Troponin T : < 40 ng/L (< 50)
b. CK-MB : 19 U/L (7 - 25)
2. Pemeriksaan diagnostik lain:
a. Pemeriksaan CAG (18-9-2017)
b. Ekhokardiografi (24-8-2017)
c. Radiologi (1-10-2018)
hasil: corakan bronkovaskuler meningkat, diafragma kanan letak tinggi, tulang
dan jaringan lunak baik, cardiomegali, edema paru, proses subdiafragma kanan,
massa pada lapangan atas paru kanan
d. Echo (2-10-2018)

5
 hasil: lv dilatasi sedang, ketebalan dinding ventricular normal, ventrikel kiri
mengalami penurunan, ef= 30-35%, struktur dan fungsi katup mitral dan
trikuspidalis normal
e. EKG (1 Oktober 2018)
hasil: Irama jantung takikardi, gelombang T abnormal, QRS= 94ms, QT= 364
ms, PR= 178 ms, P= 126 ms, RR/PP= 582/ 580 ms, P/QRS/T= 64/ 81/ -26 Deg

IX. TERAPI SAAT INI :

1. Dobutamin : 250mg - drip
2. Aspilet : 80mg /24jam po
3. Clopidogrel : 75mg /24jam po
4. Atorvostatin : 20mg /24jam po
5. Laxadin : 10ml /8jam po
6. Glimepiride : 20mg /24jam po
7. Metformin : 500mg 12jam po
8. Nrf : 5mg /12jam po
9. Furosemide : 20mg /12jam iv
10. Spironolactine : 12,5mg /24jam po
11. Meropenem : 1gr /12jam iv
12. Lansoprazole : 30gr / 24jam po

6
X. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data fokus : Arteriosklerosis koroner Penurunan curah
Ds: jantung
pasien mengatakan merasa Gangguan aliran darah ke otot
lelah dan sesak jantung
Do:
 Kesadaran: composmentis Disfungsi miokardium
 Irama jantung: takikardi
 Cardiomegali CHF
 Nadi perifer teraba lemah
 Suara jantung: murmur Darah dari ventrikel terbatas
 Ejection fraction (EF)
Cop menurun
menurun 30-35%
 Akral dingin
Penurunan curah jantung
Observasi khusus :
1. Monitoring Vital sign
TD: 92/60mmHg,
ND: 104x/m
2. Balance cairan
I= 475cc/5jam
O= 580cc/5jam
Urine output= 500cc/5 jam
Balance: -105

Ds: CHF Pola napas tidak

pasien mengatakan sesak efektif
napas Gagal pompa ventrikel kiri
Do:
 pola napas: tachipnea Back failure
 TTV:
RR: 25x/m, SpO2: 98% LVED naik
 Terpasang O2 binasal 5 l/m
 SpO2: 99% Tekanan vena pulmonalis
 Pergerakan dada simetris
Tekanan kapiler paru
 Tidak ada otot bantu napas
 Rontgen thorax: corakan
Edema paru
bronkovaskuler meningkat,
edema paru
Sesak napas

Pola napas tidak efektif

7
Ds: CHF Intoleransi aktivitas
pasien mengeluh lelah, merasa
tidak nyaman setelah aktifitas, Gagal pompa ventrikel kiri
sesak napas saat dan setelah
aktifitas. Forward failure
Do:
 TTV: Suplai darah jaringan
TD: 92/60mmHg, ND:
104x/m, T: 36,50C, RR: Metabolisme anaerob
25x/m, SpO2: 98%.
 Irama jantung takikardi Asidosis metabolik
 Gambaran EKG
menunjukan iskemia ATP
 Bila beraktivitas pasien
sesak Fatigue
 Sehabis mandi pasien
berkeringat Intoleransi aktifitas

X. PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung
2. Pola napas tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas

8
 XI. PROSES KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
Penurunan Tujuan: 1. Pantau tekanan darah,
curah jantung Tidak terjadi penurunan curah 2. Catat keberadaan nadi
berhubungan jantung. 3. Amati warna kulit, kelembaban suhu,
dengan dan masa pengisiaan kapiler
perubahan Kriteria hasil: 4. Catat edema umum dan tertentu
frekuensi 1. Tekanan darah 120/80 5. Berikan lingkungan tenang, nyaman,
jantung, mmHG kurangi aktivitas/keributan lingkungan
kontraktilitas 2. Irama jantung sinus rhythm 6. Pertahankan pembatasan aktifitas
dan preload 3. Nadi 100x/menit 7. Kolaborasi berikan obat-obatan sesuai
ditandai dengan 4. Akral hangat indikasi
Irama jantung:
takikardi
Akral dingin
TD:
92/60mmHg,
ND: 104x/m
edema
Pola napas Tujuan: 1. Posisikan pasien semi fowler
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 2. Auskultasi suara nafas, ada suara nafas
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam tambahn atau tidak
dengan pasien menunjukkan keefektifan 3. Monitor pernapasan dan status oksigen
hambatan upaya pola nafas 4. Pertahankan jalan napas paten
napas ditandai 5. Catat pergerakan dada, simetris atau
dengan Kriteria hasil: tidak, menggunakan otot bantu
pola napas: 1. Frekuensi nafas 20x/menit pernafasan atau tidak
tachipnea 2. Pola nafas Vasikuler 6. Monitor pola nafas
RR: 25x/m 3. Tidak menggunakan otot-
otot bantu pernapasan
4. Tidak menggunakan
oksigen tambahan

9
Intoleransi Tujuan: 1. Pantau tanda tanda vital
aktivitas Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 3. Batasi pengunjung sesuai dengan
pasien menunjukkan keadaan klinis klien
dengan
peningkatan toleransi aktivitas
ketidakseimban 4. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan
Kriteria hasil:
gan antara 1. Pasien dapat melakukan klien
suplai dengan aktivitas di tempat tidur 5. Latih pasien melakukan aktivitas di
kebutuhan O2 2. Tekanan darah tempat tidur
120/80mmHg
3. Nadi 100x/menit
4. RR 20x/menit

5.

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. N Tanggal : 1 Oktober 2018

Diagnosa : CHF Dinas : Malam
NO EVALUASI KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX (SOAP)
1 22.25 1. Mengkaji frekuensi dan irama jantung. Pukul 06.30 WIB
Respon : irama jantung bradikardi S:
Frekuensi jantung 106 x/ menit Pasien mengatakan masih merasa lelah
22.30 2. Mengkaji CPR
Respon: CPR kembali dalam 3 detik O:
22.35 3. Memantau TD  Nadi: 107x/menit
Respon: TD 98/68 mmHg  TD: 102/73 mmHg
22.40 4. Mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis.  Warna kulit: Pucat,
Respon: Akral dingin, kulit pucat, tidak ada  Akral : teraba dingin
sianosis  Palpitasi: Ada
22.45 5. Berkolaborasi pemberian oksigen tambahan  CPR: 3 detik
Respon : Pasien terpasang nasal kanul oksigen
3 L / menit A:
22.50 6. Mengedukasi pasien dan keluarga bahwa Penurunan curah jantung belum teratasi
pasien harus istirahat total
Respon: pasein dan keluarga mengerti P:
Lanjutkan intervensi :
- Kaji frekuensi dan irama jantung.
- Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
- Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan
- Pantau EKG
- Anjurkan pasien istirahat total
2 22.00 1. Mengkaji Respirasi Rate dan Pola Nafas Pukul 06.30 WIB
Respon : Pola Nafas : Takipnea S:
Respirasi Rate 25 x/ menit Pasien mengatakan tidak lagi sesak

10
 22.05 2. Mengatur posisi pasien semi fowler nafas
Respon : Pasien tampak lebih nyaman dengan
posisi semifowler O:
22.10 3. Mengauskultasi suara nafas - Pasien masih tampak tenang
Respon : tidak terdapat suara nafas tambahan - RR 20x/menit
22.15 4. Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen - Pola nafas vasikuler
Respon : Pasien terpasang nasal kanul oksigen - SpO2 100%
3 L/ menit - Pasien sudah melepas nasal kanul
22.20 5. Mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak, oksigen
menggunakan otot bantu pernafasan - Latih pasien duduk di tempat tidur
Respon : Pergerakan dada simetris
menggunankan otot pernafasan A:
23.10 6. Mempertahankan jalan napas paten Pola nafas tidak efektif teratasi
Respon : Pasien tidur dengan posisi
semifowler P : Intervensi di hentikan
3 22.50 1. Mengedukasi pasien dan keluarga bahwa Pukul 06.30 WIB
pasien harus istirahat total S:
Respon: pasein dan keluarga mengerti Pasien mengatakan masih merasa lelah
22.55 2. Membatasi pengunjung
Respon: Pengunjung atau yang menemani O:
pasien hanya satu  Kesadaran Compos Mentis
 TTV
3. Membantu pasien personal hygine pasien
05.30  Nadi: 107x/menit
Respon : Pasien mencuci muka, menggosok
gigi dan mengganti pakaian di tempat tidur  TD: 102/73 mmHg
 RR: 20 x / menit
05.45 4. Mengganti sprei dan merapikan tempat tidur
 T: 36.2Oc
pasien
Respon : pasien miring kiri miring kanan saat  SPO2: 100%
sprei tempat tidur diganti  Pasien istirahat total
 Pasien Adl di tempat tidur

A:
Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi :
- Memantau TTV
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien

Tanggal: 2 Oktober 2018

Dinas : Pagi
NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
DX
1 09.00 1. Memonitor tanda-tanda vital klien, Pukul : 13.00
R/: S : Klien mengatakan badannya lemas

11
 - TD : 117/68 mmHg
- N : 90x/menit O : - Sens : composmentis
10.00 2. Memonitor kondisi klien, - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
R/: - TD : 99/67 mmHg
- TD : 102/63 mmHg - N : 99x/menit
- N : 99x/menit - Hasil ECHO belum ada
11.10 3. Mendampingi klien untuk pemeriksaan
ECHO, A : Penurunan curah jantung belum teratasi
R/: Hasil belum ada P : Intervensi dilanjutkan
13.00 4. Memonitor kondisi klien, - Kaji frekuensi dan irama jantung.
R/: - Kaji CPR
- TD : 99/68 mmHg
- Pantau TTV
- N : 99x/menit
- Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
- Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan
- Pantau EKG
- Anjurkan pasien istirahat total

3 08.00 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi, Pukul : 13.00

R/: Mandiri, tetapi klien tdk boleh turun S : Klien mengatakan badannya lemas
dari tempat tidur
O : K/u : Sedang
2. Mengajarkan klien untuk tidak turun dari
08.15 - Aktifitas dilakukan di tempat tidur
tempat tidur, - Terpasang infus di tangan kanan
R/: Ingin BAB di kamar mandi - ADLs dibantu oleh perawat atau
08.30 3. Membantu klien untuk BAB ke kamar keluarga
mandi, R/: BAB di kamar mandi atas - Terapi oral & injeksi sudah
permintaan sendiri, diantar menggunakan diberikan
09.05 kursi roda - Kekuatan otot
4 4
4. Memberikan obat ke pasien
4 4
10.30 R: Meropenem 1 gr/12 jam
5. Memberikan snack, A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
R/: Habis
11.00 6. Membantu klien mengambilkan air putih P : Intervensi dilanjutkan
& minum obat, - Dampingi & bantu klien saat
R/ : Metformin 500 mg/12 jam mobilisasi & bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
- Pantau tanda tanda vital
- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien
- Dampingi pasien melakukan
aktivitas di tempat tidur
- aktivitas di tempat tidur

Tanggal: 2 Oktober 2018

Dinas : Sore
NO EVALUASI KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX. (SOAP)
1. 14.10 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pukul : 20.00 wib
R: TD: 100/60 mmHg, ND: 112x/m S: pasien mengatakan masih merasa lemas

12
 14.20 2. Melihat warna dan kelembaban kulit pasien
R: warna: kuning kecoklatan/ normal, kulit O: sens: composmentis
sedikit lembab a. Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
14.25 3. Melihat adanya edema pada pasien b. TD: 110/75mmHg,
R: edema pada tungkai c. ND: 105x/m
14.35 4. Memberikan obat ke pasien d. Edema tungkai masih ada
R: dobutamin 250mg drip dg Ns 100cc e. Irama jantung takikardi
14.45 5. Melakukan tindakan pemeriksaan EKG ke
pasien A: Penurunan curah jantung belum teratasi
R: abnormalitas ekg, sinus takikardi,
gelombang T abnormal. P: intervensi dilanjutkan
- Kaji frekuensi dan irama jantung.
- Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
- Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan
- Pantau EKG
- Anjurkan pasien istirahat total

3 16.15 1. Mengkaji kemampuan aktivitas pasien Pukul : 20.00 wib

R: pasien masih bisa makan, minum secara S: pasien mengeluh merasa lemas setelah
mandiri, bak dengan pot urinal sendiri beraktifitas
16.20 2. Membantu pasien memenuhi ADL
R: makan, minum, BAK O: - TD: 100/60mmHg,
16.30 3. Mengukur tensi sebelum dan sesudah ND: 98x/m,
makan RR: 24x/m, SpO2: 98%
R: td sebelum: 110/60mmhg - Sens: composmentis
Td sesudah: 125/70 mmHg - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
17.00 4. Melatih pasien untuk sikat gigi - Pasien mengalami peningkatan TD
R: pasien meemperhatikan dengan seksama setelah beraktifitas.
17.10 5. Melatih mobilisasi pasien - Aktifitas yang dilakukan secara
R: pasien semangat saat melakukannya mandiri yaitu makan, minum, BAK
dengan pot urinal diatas bad

A: intoleransi aktifitas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas.
- Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, catat takikardi,
disritmia, dispnea berkeringat dan
pucat
- Evaluasi peningkatan intoleran
aktivitas.

Tanggal: 2 Oktober 2018

Dinas : Malam
NO EVALUASI KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX. (SOAP)

13
 22.00 1. Memantau Tanda-tanda vital Pukul : 07.30 WIB
1. Respon: TD : 112/75 mmHg, HR: 98 x/menit, S : Pasien mengatakan masih merasa
RR: 19 x/menit, T: 36,10 , SPO2 : 100 % lelah
23.00 2. Memberikan pasien obat sesuai terapi
Respon : pasien diberikan obat clopidogrel 75 O:
mg/24 jam per oral, atorvastatin 20 mg/ 24 jam  Nadi: 103x/menit
per oral, metformin 500 mg/12 jam per oral,  TD: 100/73 mmHg
dan laxadine syrup 10 ml/8 jam per oral.  Warna kulit: Pucat,
03.00 3. Mengkaji frekuensi dan irama jantung.  Akral : teraba dingin
Respon : irama jantung takikardi  Palpitasi: Ada
Frekuensi jantung 102 x/menit
06.00 4. Mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. A : Penurunan curah jantung belum
Respon: Akral dingin, kulit pucat, tidak ada teratasi
sianosis
07.00 5. Memberikan obat sesuai terapi P : Lanjutkan intervensi :
Respon : pasien diberikan obat NRF 5 mg/12 - Kaji frekuensi dan irama jantung.
jam per oral. - Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
- Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan
- Pantau EKG
- Anjurkan pasien istirahat total

3 21.30 1. Mengedukasi pasien untuk istirahat yang Pukul : 07.30 WIB

cukup S : Pasien mengatakan masih merasa
Respon: pasien kooperatif lelah
21.50 2. Membantu pasien untuk kebutuhan toileting
Respon: pasien BAK ditempat tidur O:
menggunakan pispot sebanyak 100 cc  Kesadaran Compos Mentis
05.30  TTV
3. Membantu pasien personal hygine pasien
Respon : Pasien mencuci muka dan mengganti  Nadi: 107x/menit
pakaian di tempat tidur  TD: 102/73 mmHg
06.00  RR: 20 x / menit
4. Mengganti sprei dan merapikan tempat tidur
pasien  T: 36.2Oc
Respon : pasien miring kiri miring kanan saat  SPO2: 100%
sprei tempat tidur diganti  Pasien istirahat total
 Pasien Adl di tempat tidur

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Pantau TTV
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien

14
Tanggal: 3 Oktober 2018
Dinas : Pagi
EVALUASI
NO TINDAKAN
JAM KEPERAWATAN
DX. KEPERAWATAN
(SOAP)
1. 10.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pukul : 13.00 wib
R: TD: 103/55 mmHg, ND: 98x/m S: pasien mengatakan lemasnya sudah
10.30 2. Melihat adanya edema pada pasien berkurang
R: edema pada tungkai
10.40 3. Mengobservasi EKG pasien O: sens: composmentis
R: abnormalitas EKG - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
10.50 4. Mengkaji akral pasien - TD: 125/70mmHg
R: dingin
- ND: 98x/m
12.00 5. Mengukur tanda-tanda vital pasien
R: TD: 102/64 mmHg, ND: 97x/m - Edema tungkai masih ada
- Irama jantung sinus rythem

A: Penurunan curah jantung teratasi

sebagian

P: intervensi dilanjutkan
- Kaji frekuensi dan irama jantung.
- Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
- Pantau EKG
3 09.00 1. Memberikan obat ke pasien Pukul : 14.30 wib
R: meropenem 1g (iv) S: pasien mengatakan lemasnya sudah
09.40 2. Membantu pasien memenuhi ADL berkurang
R: makan, minum, BAK
09.50 3. Mengkaji kemampuan aktivitas pasien O: - Sens: composmentis
R: pasien masih bisa makan, minum secara - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
mandiri, bak dengan pot urinal sendiri - Aktifitas yang dilakukan secara
11.05 4. Memberikan obat ke pasien mandiri yaitu makan, minum,

15
 R: Metformin 500 mg (oral) BAK dengan pot urinal diatas
bad

A: intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien

Tanggal: 3 Oktober 2018

Dinas : Sore
EVALUASI
NO TINDAKAN
JAM KEPERAWATAN
DX. KEPERAWATAN
(SOAP)
1. 14.15 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pukul : 20.15 wib
R: TD: 115/70 mmHg, ND: 108x/m S: pasien mengatakan lemasnya sudah
14.30 2. Melihat warna dan kelembaban kulit pasien berkurang
R: warna: kuning kecoklatan/ normal, kulit
sedikit lembab O: sens: composmentis
14.45 3. Memberikan obat ke pasien Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
R: dobutamin 250mg drip dg Ns 100cc TD: 125/70mmHg, ND: 98x/m
14.55 4. Melihat adanya edema pada pasien Edema tungkai masih ada
R: edema pada tungkai Irama jantung sinus rythem
15.20 5. Mengobservasi EKG pasien
R: abnormalitas EKG A: Penurunan curah jantung teratasi
15.35 6. Mengkaji akral pasien sebagian
R: dingin
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji frekuensi dan irama jantung.
- Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
- Pantau EKG

3 17.10 1. Mengkaji kemampuan aktivitas pasien Pukul : 20.15 wib

R: pasien masih bisa makan, minum secara S: pasien mengatakan lemasnya sudah
mandiri, bak dengan pot urinal sendiri berkurang
17.15 2. Membantu pasien memenuhi ADL
R: makan, minum, BAK O: - TTV:TD: 120/80mmHg,
17.20 3. Mengukur tensi sebelum dan sesudah makan ND: 97x/m,
R: TD sebelum: 120/65 mmhg RR: 18x/m,
TD sesudah: 130/70 mmHg SpO2: 100%
17.30 4. Melatih pasien untuk sikat gigi - Sens: composmentis

16
 R: pasien meemperhatikan dengan seksama - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
17.35 5. Melatih mobilisasi pasien - Pasien mengalami sedikit
R: pasien semangat saat melakukannya peningkatan TD setelah
17.45 6. Memberikan obat ke pasien beraktifitas.
R: meropenem 1g (iv) - Aktifitas yang dilakukan secara
lansoprazole 30 mg (po) mandiri yaitu makan, minum,
BAK dengan pot urinal diatas
tempat tidur

A: intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien
Tanggal: 3 Oktober 2018
Dinas : Malam
EVALUASI
NO TINDAKAN
JAM KEPERAWATAN
DX. KEPERAWATAN
(SOAP)
1. 22.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pukul : 07.00 wib
R: TD: 104/55 mmHg, ND: 82x/m S: pasien mengatakan lemasnya sudah
23.30 2. Memberikan obat ke pasien berkurang
R: Alorvastatin 20 mg & CPG 75 mg
23.45 3. Melihat adanya edema pada pasien O: sens: composmentis
R: edema pada tungkai - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
03.00 4. Mengobservasi EKG pasien - TD: 106/67mmHg, ND: 98x/m
R: abnormalitas EKG - Edema tungkai masih ada
05.00 5. Memberikan obat ke pasien - Irama jantung sinus rythem
R: Furosemide 20 mg (iv)
A: Penurunan curah jantung

P: intervensi dilanjutkan
- Kaji frekuensi dan irama jantung.
- Kaji CPR
- Pantau TTV
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
Pantau EKG

3 22.20 1. Mengkaji kemampuan aktivitas pasien Pukul : 07.00 wib

R: pasien masih bisa makan, minum secara S: pasien mengatakan lemasnya sudah
mandiri, bak dengan pot urinal sendiri berkurang
05.00 2. Membantu pasien memenuhi ADL
R: makan, minum, BAK O: - Pasien mengalami sedikit
05.30 3. Melatih mobilisasi pasien peningkatan TD setelah
R: pasien semangat saat melakukannya beraktifitas.
06.30 4. Membantu mengganti sprei, baju, dan - Aktifitas yang dilakukan secara
membersihkan tubuh klien. mandiri yaitu makan, minum,
BAK dengan pot urinal diatas

17
 bad

A: intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas
- Batasi pengunjung sesuai dengan
keadaan klinis klien.
- Bantu aktivitas sesuai dengan
keadaan klien

Tanggal: 4 Oktober 2018

Dinas : Pagi
EVALUASI
NO TINDAKAN
JAM KEPERAWATAN
DX. KEPERAWATAN
(SOAP)
1. 08.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pukul : 12.00 wib
R: TD: 120/74 mmHg, ND: 97x/m S: pasien mengatakan lemasnya sudah
08.10 2. Melihat warna dan kelembaban kulit pasien berkurang
R: warna: kuning kecoklatan/ normal, kulit
sedikit lembab O: sens: composmentis
08.25 3. Melihat adanya edema pada pasien - Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
R: edema pada tungkai berkurang - TD: 110/78mmHg
08.35 6. Mengobservasi EKG pasien - ND: 89x/m
R: sinus rhytem - Edema tungkai berkurang
08.40 7. Mengkaji akral pasien - Irama jantung sinus rytem
R: Hangat - SpO2: 100%

A: penurunan curah jantung teratasi

sebagian

P: intervensi dihentikan
Pasien pindah ke ruang rupit 1.2
pukul 11.55 wib.
3. 09.35 1. Mengukur tensi sebelum dan sesudah makan Pukul : 12.00 wib
R: TD sebelum: 118/65 mmhg S: pasien mengatakan lemasnya sudah
TD sesudah: 120/60 mmHg berkurang
10.00 2. Menanyakan respon setelah melakukan aktifitas
R: pasien merasa tenang dan nyaman setelah O: - TTV:TD: 110/78mmHg,
melakukan aktifitas ND: 97x/m,
10.15 3. Mengkaji aktivitas apa saja yang sudah dilakukan RR: 18x/m, SpO2: 100%
pasien - Sens: composmentis
R: makan, minum, BAK ± 200 cc/3jam, BAB di a. Gcs: e: 4, v: 5, m: 6
kamar mandi dengan bantuan - Pasien mengalami sedikit
10.30 4. Mempersiapkan pasien sebelum pindah ruangan peningkatan TD setelah

18
R: melepas elektroda yang menempel dibadan
pasien, melepas tensi dari lengan pasien,
menggantu baju pasien.
beraktifitas.
- Aktifitas yang dilakukan secara
mandiri yaitu makan, minum,
BAK dengan pot urinal diatas
tempat tidur

A: intoleransi aktifitas teratasi

P: intervensi dihentikan
Pasien pindah ke ruang rupit 1.2
pukul 11.55 wib.

19