RELAAS PANGGILAN SIDANG

Nomor:

Pada hari ini, …… saya Nabilla Banuati S.H, M.H. Panitera pengganti
Pengadilan Negeri Semarang atas perintah Hakim dalam perkara Nomor: ….
tanggal bulan …….;

TELAH MEMANGGIL

ALLEANDRIA LA GRAHA, sebagai saksi;

Untuk menghadap sidang Pengadilan Negeri Semarang yang dislenggarakan di:

Jalan :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Dalam pekara perdata Perbaikan nama di akta kelahiran, terkait dengan sidang
pemeriksaan bukti dan keterangan saksi:

ALLEANDRIA LA GRAHA, sebagai Saksi;

Panggilan ini saya jalankan ditempat tinggal/kediaman Saksi sebagaimana alamat

dalam surat permohnan, disana saya bertemu dengan SAKSI

Selanjutnya diberitahukan kepadanya bahwa drinya dapat menjadi saksi-saksi untuk

didengar kesaksiannya dan membawa surat-suratyang akan diajukan sebagai bukti
dalam perkaranya yang waktunya akan diberitahukan kemudian;
 Selanjutnya saya telah mennggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai
relaas panggilan ini;

Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta Alleandria
La Graha

Pemohon Panitera Pengganti

Alleandria La Graha Nabilla Banuati

Biaya panggilan : Rp. 90.000

Biaya PBP penyerahan : Rp. 200.000

Jumlah : Rp. 290.000

Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah (terbilang)