PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@gmail.com Kode Pos 92966

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : B/439/ 667 /PKM-BN

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
NANA MARDIANA H, SKM
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b. Tenaga Kontrak Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Evaluasi Implementasi KTR di Instansi Pemerintah

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone-Bone
b. Tempat Tujuan b. Kantor PU Pengairan Kec. Bone-Bone, PU
Binamarga Kec. Bone-Bone
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 01 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 02 Maret 2022
8. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
(BOK UPT Puskesmas Bone-Bone TA 2022)
a. Unit Kerja/PD a. Puskesmas Bone-Bone
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan -

Dikeluarkan di Bone-Bone
pada tanggal 01 Maret 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@gmail.com Kode Pos 92966

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : B/439/ 667 /PKM-BN

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
MUHAJIR,SKM / 197406171994031005
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a. Penata III/c
b. Jabatan b. Pengelola Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Evaluasi Implementasi KTR di Instansi Pemerintah

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone-Bone
b. Tempat Tujuan b. Kantor PU Pengairan Kec. Bone-Bone, PU
Binamarga Kec. Bone-Bone

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 01 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 02 Maret 2022
8. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
(BOK UPT Puskesmas Bone-Bone TA 2022)
a. Unit Kerja/PD a. Puskesmas Bone-Bone
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan -

Dikeluarkan di Bone-Bone
pada tanggal 01 Maret 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 01 Maret 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
I. Tiba di : PU Pengairan Kec. Bone-Bone Berangkat dari : PU Pengairan Kec. Bone-Bone
Pada Tanggal : 01 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 01 Maret 2022
Kepala PU Pengairan Kec. Bone-Bone Kepala PU Pengairan Kec. Bone-Bone

( ) ( )
NIP. NIP.
II. Tiba di : PU Binamarga Kec. Bone-Bone Berangkat : PU Binamarga Kec. Bone-Bone
Pada Tanggal : 02 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 02 Maret 2022
Kepala PU Binamarga Kec. Bone-Bone Kepala PU Binamarga Kec. Bone-Bone

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
Kepala

( )
NIP. ( )
IV. Tiba di : NIP.
Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Bone-Bone Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
Pada Tanggal : 02 Maret 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan Kealpaannya.