Lampiran IV/ Halaman 1 - 7

ISNTRUMEN MONITORING & EVALUASI KONVERGENSI STUNTING

Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa

KRITERIA JENIS Desa Desa Desa
No. NAMA INTERVENSI Dinas Terkait Mandiraj Wangkel Kebandu Longkey Parungga Tambakr Kalirand
INTERVENSI INTERVENSI Purana Losari Tumbal
a ang ngan ang lih ejo u
1 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemberian makanan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan tambahan bagi ibu hamil
Stunting dari kelompok
miskin/Kurang Energi
Kronik (KEK)

2 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Suplementasi tablet tambah Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan darah
Stunting
3 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Promosi dan konseling Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan menyusui
Stunting
4 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Promosi dan konseling Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan pemberian makan bayi dan
Stunting anak (PMBA)
5 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Tata laksana gizi buruk Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
6 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemberian makanan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan tambahan pemulihan
Stunting bagi anak kurus
7 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemantauan dan promosi Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan pertumbuhan
Stunting
8 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Suplementasi tablet tambah Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan darah
Stunting
9 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Tata laksana gizi buruk Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
10 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemberian makanan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan tambahan pemulihan bagi
Stunting anak kurus
11 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pemantauan dan promosi Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan pertumbuhan
Stunting
 Lampiran IV/ Halaman 2 - 7

Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa

KRITERIA JENIS Desa Desa Desa
No. NAMA INTERVENSI Dinas Terkait Mandiraj Wangkel Kebandu Longkey Parungga Tambakr Kalirand
INTERVENSI INTERVENSI Purana Losari Tumbal
a ang ngan ang lih ejo u
12 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kalsium Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
13 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Pemeriksaan kehamilan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
14 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kapsul Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan vitamin A
Stunting
15 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi taburia Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
16 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Imunisasi Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
17 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi zinc untuk Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan pengobatan
Stunting diare
18 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Manajemen terpadu balita Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan sakit (MTBS)
Stunting
19 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi kapsul Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan vitamin A
Stunting
20 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi taburia Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan
Stunting
21 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Suplementasi zinc untuk Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan pengobatan diare
Stunting
22 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Pendukung Manajemen terpadu balita Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan sakit (MTBS)
Stunting
23 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Perlindungan dari malaria Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan Sesuai Kondisi
Stunting Tertentu)**
24 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan HIV Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan Sesuai Kondisi
Stunting Tertentu)**
 Lampiran IV/ Halaman 3 - 7

Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa

KRITERIA JENIS Desa Desa Desa
No. NAMA INTERVENSI Dinas Terkait Mandiraj Wangkel Kebandu Longkey Parungga Tambakr Kalirand
INTERVENSI INTERVENSI Purana Losari Tumbal
a ang ngan ang lih ejo u
25 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan Kecacingan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan Sesuai Kondisi
Stunting Tertentu)**
26 Intervensi Gizi Spesifik Intervensi Prioritas Pencegahan Kecacingan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan Sesuai Kondisi
Stunting Tertentu)**
27 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses air minum yang Dinas Pekerjaan
Percepatan Pencegahan penyediaan air aman (PAMSIMAS/SPAM Umum
Stunting minum Pedesaan/Program Sejenis)
dan sanitasi

28 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses sanitasi yang layak Dinas Pekerjaan
Percepatan Pencegahan penyediaan air (SANIMAS/Sanitasi Umum
Stunting minum Perdesaan/Sanitasi
dan sanitasi Perdesaan Padat
Karya/STBM)

29 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses pelayanan Keluarga Dinas Kesehatan/
Percepatan Pencegahan dan kualitas Berencana (KB) BKKBN daerah
Stunting pelayanan gizi dan
kesehatan

30 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses Jaminan Kesehatan Dinas Kesehatan
Percepatan Pencegahan dan kualitas (JKN)
Stunting pelayanan gizi dan
kesehatan

31 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses bantuan uang tunai Dinas Sosial
Percepatan Pencegahan dan kualitas untuk keluarga kurang
Stunting pelayanan gizi dan mampu (PKH)
kesehatan

32 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyebarluasan informasi Dinas Kominfo

Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, melalui berbagai media
Stunting dan praktik
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak

33 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Kesehatan

Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, perubahan perilaku antar
Stunting dan praktik pribadi
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak
 Lampiran IV/ Halaman 4 - 7

Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa

KRITERIA JENIS Desa Desa Desa
No. NAMA INTERVENSI Dinas Terkait Mandiraj Wangkel Kebandu Longkey Parungga Tambakr Kalirand
INTERVENSI INTERVENSI Purana Losari Tumbal
a ang ngan ang lih ejo u
34 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Kesehatan/
Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, pengasuhan untuk orang tua BKKBN Daerah
Stunting dan praktik
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak

35 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan akses Dinas Pendidikan

Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, Pendidikan Anak Usia Dini
Stunting dan praktik (PAUD) promosi stimulasi
pengasuhan dan gizi anak usia dini, dan
ibu dan anak pemantauan
tumbuh-kembang anak

36 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Kesehatan/

Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, kesehatan dan reproduksi BKKBN Daerah
Stunting dan praktik untuk remaja
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak

37 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Pemberdayaan perempuan Dinas Perempuan

Percepatan Pencegahan kesadaran, komitmen, dan perlindungan anak dan Perlindungan
Stunting dan praktik Anak
pengasuhan dan gizi
ibu dan anak

38 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses bantuan pangan non Dinas Sosial
Percepatan Pencegahan pangan bergizi tunai (BPNT) untuk
Stunting keluarga kurang mampu
39 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses fortifikasi bahan Dinas
Percepatan Pencegahan pangan bergizi pangan utama (garam, Perindustrian/BP
Stunting tepung terigu, minyak OM
goreng)

40 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Akses kegiatan Kawasan Dinas Pertanian/
Percepatan Pencegahan pangan bergizi Rumah Pangan Lestari Dinas Ketahanan
Stunting (KRPL) Pangan
41 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan akses Penguatan regulasi Dinas
Percepatan Pencegahan pangan bergizi mengenai label dan iklan Perindustrian/Din
Stunting pangan as Kominfo
 ISNTRUMEN MONITORING & EVALUASI KONVERGENSI STUNTING

DESA : TANGGAL MONEV :

KABUPATEN PEMALANG
JENIS
KRITERIA Dinas Kelompok ABSOLU
No. INTERVEN NAMA INTERVENSI KET
INTERVENSI Terkait Sasaran T
SI
1 Intervensi Gizi Intervensi Pemberian makanan Dinas Ibu Hamil
Spesifik Percepatan Prioritas tambahan bagi ibu hamil Kesehatan
Pencegahan Stunting dari kelompok
miskin/Kurang Energi
Kronik (KEK)

2 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi tablet tambah Dinas Ibu Hamil

Spesifik Percepatan Prioritas darah Kesehatan
Pencegahan Stunting
3 Intervensi Gizi Intervensi Promosi dan konseling Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Prioritas menyusui Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan
4 Intervensi Gizi Intervensi Promosi dan konseling Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Prioritas pemberian makan bayi dan Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting anak (PMBA) bulan
5 Intervensi Gizi Intervensi Tata laksana gizi buruk Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan
6 Intervensi Gizi Intervensi Pemberian makanan Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Prioritas tambahan pemulihan Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bagi anak kurus bulan

7 Intervensi Gizi Intervensi Pemantauan dan promosi Dinas Ibu menyusui

Spesifik Percepatan Prioritas pertumbuhan Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan
8 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi tablet tambah Dinas Remaja putri
Spesifik Percepatan Prioritas darah Kesehatan dan wanita
Pencegahan Stunting usia
subur
9 Intervensi Gizi Intervensi Tata laksana gizi buruk Dinas Anak 24-59
Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting

10 Intervensi Gizi Intervensi Pemberian makanan Dinas Anak 24-59

Spesifik Percepatan Prioritas tambahan pemulihan bagi Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting anak kurus
11 Intervensi Gizi Intervensi Pemantauan dan promosi Dinas Anak 24-59
Spesifik Percepatan Prioritas pertumbuhan Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting

12 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi kalsium Dinas Ibu Hamil

Spesifik Percepatan Pendukung Kesehatan
Pencegahan Stunting

13 Intervensi Gizi Intervensi Pemeriksaan kehamilan Dinas Ibu Hamil

Spesifik Percepatan Pendukung Kesehatan
Pencegahan Stunting

14 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi kapsul Dinas Ibu menyusui

Spesifik Percepatan Pendukung vitamin A Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan

15 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi taburia Dinas Ibu menyusui

Spesifik Percepatan Pendukung Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan
 JENIS
KRITERIA Dinas Kelompok ABSOLU
No. INTERVEN NAMA INTERVENSI KET
INTERVENSI Terkait Sasaran T
SI
16 Intervensi Gizi Intervensi Imunisasi Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Pendukung Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan

17 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi zinc untuk Dinas Ibu menyusui

Spesifik Percepatan Pendukung pengobatan Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting diare bulan
18 Intervensi Gizi Intervensi Manajemen terpadu balita Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Pendukung sakit (MTBS) Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting bulan

19 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi kapsul Dinas Anak 24-59

Spesifik Percepatan Pendukung vitamin A Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting
20 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi taburia Dinas Anak 24-59
Spesifik Percepatan Pendukung Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting

21 Intervensi Gizi Intervensi Suplementasi zinc untuk Dinas Anak 24-59

Spesifik Percepatan Pendukung pengobatan diare Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting

22 Intervensi Gizi Intervensi Manajemen terpadu balita Dinas Anak 24-59

Spesifik Percepatan Pendukung sakit (MTBS) Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting

23 Intervensi Gizi Intervensi Perlindungan dari malaria Dinas Ibu Hamil

Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan
Pencegahan Stunting Sesuai
Kondisi
24 Intervensi Gizi Intervensi
Tertentu)** Pencegahan HIV Dinas Ibu Hamil
Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan
Pencegahan Stunting Sesuai
Kondisi
25 Intervensi Gizi Intervensi
Tertentu)** Pencegahan Kecacingan Dinas Ibu menyusui
Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan dan anak 0-23
Pencegahan Stunting Sesuai bulan
Kondisi
26 Intervensi Gizi Intervensi
Tertentu)** Pencegahan Kecacingan Dinas Anak 24-59
Spesifik Percepatan Prioritas Kesehatan bulan
Pencegahan Stunting Sesuai
Kondisi
27 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan
Tertentu)** Akses air minum yang aman Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan penyediaan (PAMSIMAS/SPAM Pekerjaan masyarakat
Stunting air minum Pedesaan/Program Sejenis) Umum umum
dan sanitasi

28 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses sanitasi yang layak Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan penyediaan (SANIMAS/Sanitasi Pekerjaan masyarakat
Stunting air minum Perdesaan/Sanitasi Umum umum
dan sanitasi Perdesaan Padat
Karya/STBM)

29 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses pelayanan Keluarga Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses dan Berencana (KB) Kesehatan/ masyarakat
Stunting kualitas BKKBN umum
pelayanan daerah
gizi dan
30 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan
kesehatan Akses Jaminan Kesehatan Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses dan (JKN) Kesehatan masyarakat
Stunting kualitas umum
pelayanan
gizi dan
31 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan
kesehatan Akses bantuan uang tunai Dinas Sosial Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses dan untuk keluarga kurang masyarakat
Stunting kualitas mampu (PKH) umum
pelayanan
gizi dan
kesehatan
 JENIS
KRITERIA Dinas Kelompok ABSOLU
No. INTERVEN NAMA INTERVENSI KET
INTERVENSI Terkait Sasaran T
SI
32 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyebarluasan informasi Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, melalui berbagai media Kominfo masyarakat
Stunting komitmen, umum
dan praktik
pengasuhan
dan gizi
ibu dan anak
33 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, perubahan perilaku antar Kesehatan masyarakat
Stunting komitmen, pribadi umum
dan praktik
pengasuhan
dan gizi
ibu dan anak
34 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, pengasuhan untuk orang tua Kesehatan/ masyarakat
Stunting komitmen, BKKBN umum
dan praktik Daerah
pengasuhan
dan gizi
ibu dan anak
35 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan akses Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, Pendidikan Anak Usia Dini Pendidikan masyarakat
Stunting komitmen, (PAUD) promosi stimulasi umum
dan praktik anak usia dini, dan
pengasuhan pemantauan
dan gizi tumbuh-kembang anak
ibu dan anak
36 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penyediaan konseling Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, kesehatan dan reproduksi Kesehatan/ masyarakat
Stunting komitmen, untuk remaja BKKBN umum
dan praktik Daerah
pengasuhan
dan gizi
ibu dan anak
37 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Pemberdayaan perempuan Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan kesadaran, dan perlindungan anak Perempuan masyarakat
Stunting komitmen, dan umum
dan praktik Perlindunga
pengasuhan n Anak
dan gizi
ibu dan anak
38 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses bantuan pangan non Dinas Sosial Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses tunai (BPNT) untuk masyarakat
Stunting pangan keluarga kurang mampu umum
bergizi
39 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses fortifikasi bahan Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses pangan utama (garam, Perindustria masyarakat
Stunting pangan tepung terigu, minyak n/BPOM umum
bergizi goreng)

40 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Akses kegiatan Kawasan Dinas Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses Rumah Pangan Lestari Pertanian/ masyarakat
Stunting pangan (KRPL) Dinas umum
bergizi Ketahanan
41 Intervensi Gizi Sensitif Peningkatan Penguatan regulasi Dinas
Pangan Keluarga dan
Percepatan Pencegahan akses mengenai label dan iklan Perindustria masyarakat
Stunting pangan pangan n/Dinas umum
bergizi Kominfo