Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR RAPAT


Hari : Rabu
Tanggal : 25 Juni 2014
Jam : 12.00 wib
Tempat : Aula Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel II
Acara : Pertemuan Deseminasi IKM

NO NAMA JABATAN L/P TANDA TANGAN KET


1 Eko Muryanto. SKM Kepala Puskesmas L 1
2 SuprijadinSKM Ka.Sub.bag.TU L 2
3 drg. Sri Kusworini Dokter Gigi P 3
4 dr.Novi Damayanti Dokter Umum P 4
5 dr.Sunarko Dokter Umum L 5
6 Arif Alamsyah Perawat L 6
7 Isnindyatmaka Perawat L 7
8 Riyanta Perawat L 8
9 Murdiyah Perawat P 9
10 Endang SPA Perawat P 10
11 Umi Hasanah Perawat P 11
12 Yuliana Sri Y Perawat Gigi P 12
13 Puji Astuti Perawat Gigi P 13
14 Suprihatin,A.md.keb Bidan P 14
15 Mery Juita Bidan P 15
16 Dwi Lestari Bidan P 16
17 Lestari Widiastuti Bidan P 17
18 Nanin Puspaningrum Bidan P 18
19 Yulia Kristiani Bidan P 19
20 Rosita Buana Bidan P 20
21 Reja PKM L 21
22 Damaryanto Pet. Laborat L 22
23 Retno Indriawati Sanitarian P 23
24 Sarofah Nutrisionis P 24
25 Diesmuri Eswidyarti Nutrisionis P 25
26 Dwi Ristanti AA P 26
27 Anik Widyastuti Rekam medis P 27
28 Nur Fitri Royani Rekam medis P 28
29 Yulikha Fajar K AA P 29
30 dr Riya Makriefat Dokter Umum P 30
31 Rizkia Purnamasari Psikologi P 31
32 Ngadirin Staf L 32
33 Sumini Staf P 33
34 Samiyati Staf P 34
35 Rubini Staf P 35
36 Ant.Masiyem Staf P 36
37 Jaswadi Staf L 37
38 Nurul Hidayah Staf P 38
39 Suprihatin Staf L 39
40 Andri Artanto Staf L 40

Sleman, 25 Juni 2014


Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel II

EKO MURYANTO,SKM
Penata Tk I, III/d
NIP.19620810 198903 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2016
Tempat : SMP N 2 TEMPEL
Acara : Sosialisasi Tablet Tambah Darah (TTD)

NO NAMA ALAMAT L/P TANDA TANGAN KET

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II Penyelenggara

Eko Muryanto, SKM .....................................


NIP.19620810 198903 1 014
SMP N 2 Tempel

..........................................
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN OBAT CACING ALBENDAZOL UNTUK POSYANDU/PAUD/TK

Desa : Pondokrejo
Bulan : Desember 2016
Acara : Pemberian Obat Cacing Program BELKAGA

Jml
NO NAMA ALAMAT Diterima TANDA TANGAN KET
Sasaran
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

BUKTI PENERIMAAN OBAT CACING ALBENDAZOL UNTUK POSYANDU/PAUD/TK

Desa : Tambakrejo
Bulan : Desember 2016
Acara : Pemberian Obat Cacing Program BELKAGA

Jml
NO NAMA ALAMAT Diterima TANDA TANGAN KET
Sasaran
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

BUKTI PENERIMAAN OBAT CACING ALBENDAZOL UNTUK POSYANDU/PAUD/TK

Desa : Sumberejo
Bulan : Desember 2016
Acara : Pemberian Obat Cacing Program BELKAGA

Jml
NO NAMA ALAMAT Diterima TANDA TANGAN KET
Sasaran
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5
6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

BUKTI PENERIMAAN OBAT CACING ALBENDAZOL UNTUK POSYANDU/PAUD/TK

Desa : Banyurejo
Bulan : Desember 2016
Acara : Pemberian Obat Cacing Program BELKAGA

Jml
NO NAMA ALAMAT Diterima TANDA TANGAN KET
Sasaran
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN OBAT CACING ALBENDAZOL

Puskesmas : Tempel II
Bulan : 9 Desember 2016

JML JML
NO NAMA ALAMAT L/P SISWA OBAT TANDA TANGAN KET
KLS I-VI CACING

1 148 148 1
SD MUH NGABEAN I

2 165 165 2
SD MUH NGABEAN II

3 109 109 3
MI NURUL HUDA

4 82 82 4
SD TAMBAKREJO

5 133 133 5
SD MUH GENDOL III

6 78 78 6
MI AL-IMAN

7 101 101 7
SD GATEN

8 87 87 8
SD MLESEN

9 201 201 9
SD GLAGAH OMBO I

10 148 148 10
SD GLAGAH OMBO II

JUMLAH 1252 1252

Sleman, 9 Desember 2016


Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel II Pelaksana

EKO MURYANTO,SKM Diesmuri Eswidyarti


NIP.19620810 198903 1 014 NIP. 19811203 201101 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR KOORDINASI PISPK

Pelaksanaan : 9 Februari 2019


Pukul : 12.30 WIB

NO NAMA JABATAN TIM TANDA TANGAN KET

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II Pelaksana

Muhamad Widiharto,S.Gz Diesmuri Eswidyarti


NIP. 19650323 198702 1 003 NIP. 19811203 201101 2 003
Daftar Hasil Rapid Test

Tanggal Tes : 30 Juni 2020


Jam : 08.00 s/d 12.00 WIB
Puskesmas : Tempel II
Nama Penanggungjawab : Muhamad Widiharto, S.Gz
Nama Pencatat : Hening Widhi Astuti

Hasil
No Nama Staf
IgM (+/-)
1 dr. Novita Dewi
2 Mujiyamtono
3 Yulia kristiani,A.Md.Keb
4 Endang Sri Puji A.
5 Isnindyatmaka
6 Riyanto
7 Damaryanto
8 Anik Widyastuti
9 Febrina Nurul Kartika
10 Ant.Masiyem
11 dr Hepi Adi Purnomo
12 Arif Alamsyah
13 Rosita Buana,A Md.Keb.
14 drg.Tyas Tuti Eko Utami
15 Hery Purnama
16 Army Widyastuti
17 Sarofah,A Md.Gz.
18 Ngadirin
19 Puji Astuti
20 Dwi Ristanti
21 Muhamad Widiharto,S.Gz
22 Eka Septiyaningsih,S.Psi
23 Sumini
24 Samiyati
25 Jaswadi
26 Nurul Hidayah
27 Leny Afriani
28 Rianti
29 Danang Eko Veri
30 Kotin
31 dr.Agus Susanto
32 Suprihatin,A Md.Keb
33 Umi Hasanah
34 Sri Astuti Retnaningsih,A.Md.Kep
35 Asri Widyawati
36 Oktavia Nur Anggraini,A.Md
37 Yuliana Sri Y,AMKG
38 Ika Wahyu R
39 Ahmad R
40 Nurul Isnaini
41 Merry Juita
DAFTAR KARYAWAN RDT TANGGAL 30 JUNI 2020

NO NAMA JABATAN KELOMPOK JAM


1 dr. Novita Dewi Dokter umum
2 Mujiyamtono Cleaning servis
3 Yulia kristiani,A.Md.Keb Bidan
4 Endang Sri Puji A. perawat
5 Isnindyatmaka Perawat
I 08.00-08.30 WIB
6 Riyanto Perawat
7 Damaryanto pranata lab
8 Anik Widyastuti Rekam Medis
9 Febrina Nurul Kartika Apoteker
10 Ant.Masiyem Adm keuangan
11 dr Hepi Adi Purnomo Doter Umum
12 Arif Alamsyah Perawat
13 Rosita Buana,A Md.Keb. Bidan
14 drg.Tyas Tuti Eko Utami Dokter Gigi
15 Hery Purnama Sanitarian
II 08.45-09.15 WIB
16 Army Widyastuti Psikologi
17 Sarofah,A Md.Gz. Nutrisionis
18 Ngadirin Bendahara Barang
19 Puji Astuti Perawat Gigi
20 Dwi Ristanti Asisten Apoteker
21 Muhamad Widiharto,S.Gz Kepala Puskesmas
22 Eka Septiyaningsih,S.Psi Ka Sub Bag TU
23 Sumini Staf TU
24 Samiyati Staf TU
25 Jaswadi Staf TU
III 09.30 - 10.00 WIB
26 Nurul Hidayah Pembuku
27 Leny Afriani Sanitarian
28 Rianti Promkes
29 Danang Eko Veri Driver
30 Kotin kebersihan
31 dr.Agus Susanto Doter Umum
32 Suprihatin,A Md.Keb Bidan
33 Umi Hasanah Perawat
Sri Astuti
34 perawat
Retnaningsih,A.Md.Kep
35 Asri Widyawati Fisioterapi
IV 10.15- 10.45 WIB
36 Oktavia Nur Anggraini,A.Md Rekam medis
37 Yuliana Sri Y,AMKG Perawat Gigi
38 Ika Wahyu R Nutrisionis
39 Ahmad R Cleaning servis
40 Nurul Isnaini IT
41 Merry Juita Bidan

V 11.00 - 11.30 WIB


NO NAMA JABATAN NO RM
1 dr. Novita Dewi Dokter umum
2 Suprihatin,A Md.Keb Bidan
3 Merry Juita Bidan
4 Rosita Buana,A Md.Keb. Bidan
5 Nanin Puspaningrum,A.Md.keb Bidan
6 Yulia kristiani,A.Md.Keb Bidan
7 Endang Sri Puji A. perawat
8 Isnindyatmaka Perawat
9 Arif Alamsyah Perawat
10 Riyanto Perawat
11 Umi Hasanah Perawat
Sri Astuti
12 perawat penyelia
Retnaningsih,A.Md.Kep
13 Hening Widhi Astuti pranata lab
14 Damaryanto pranata lab
15 Hery Purnama Sanitarian
16 Dwi Ristanti Asisten Apoteker
17 Ant.Masiyem Adm keuangan
18 Asri Widyawati Fisioterapi
19 Febrina Nurul Kartika Apoteker
20 Rianti Promkes
21 Sonia Ayu Novianda Perawat
22 Oktavia Nur Anggraini,A.Md Rekam medis
23 Danang Eko Veri Driver
24 Kotin kebersihan
25 Andri A Satpam
26 Ahmad R Cleaning servis
27 Mujiyamtono Cleaning servis
28 drg.Tyas Tuti Eko Utami Dokter Gigi
29 Yuliana Sri Y,AMKG Perawat Gigi
30 Puji Astuti Perawat Gigi
31 Muhamad Widiharto,S.Gz Kepala Puskesmas
32 Eka Septiyaningsih,S.Psi Ka Sub Bag TU
33 dr Hepi Adi Purnomo Doter Umum
34 dr.Agus Susanto Doter Umum
35 Sarofah,A Md.Gz. Nutrisionis
36 Diesmuri Eswidyarti Nutrisionis
37 Anik Widyastuti Rekam Medis
38 Sumini Staf TU
39 Samiyati Staf TU
40 Ngadirin Bendahara Barang
41 Jaswadi Staf TU
42 Nurul Hidayah Pembuku
43 Army Widyastuti Psikologi
44 Nurul Isnaini IT
45 Leny Afriani Sanitarian
46 Ika Wahyu R Nutrisionis
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR USULAN RAPID TES BAGI KARYAWAN TEMPEL II YANG BELUM RAPID

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 Muhamad Widiharto,S.Gz Kepala Puskesmas

2 Eka Septiyaningsih,S.Psi Ka Sub Bag TU

3 dr Hepi Adi Purnomo Doter Umum

4 dr.Agus Susanto Doter Umum

5 Sarofah,A Md.Gz. Nutrisionis

6 Diesmuri Eswidyarti Nutrisionis

7 Anik Widyastuti Rekam Medis

8 Sumini Staf TU

9 Samiyati Staf TU

10 Ngadirin Bendahara Barang

11 Jaswadi Staf TU

12 Nurul Hidayah Pembuku

13 Army Widyastuti Psikologi

14 Nurul Isnaini IT

15 Leny Afriani Sanitarian

16 Ika Wahyu R Nutrisionis

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II

Muhamad Widiharto,S.Gz
NIP. 19650323 198702 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR USULAN RAPID TES BAGI KARYAWAN TEMPEL II YANG KONTAK DENGAN PASIEN
POSITIF

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 dr. Novita Dewi Dokter umum Riwayat kontak pasien positif


2 Suprihatin,A Md.Keb Bidan Petugas Tracing
3 Merry Juita Bidan Petugas Tracing
4 Rosita Buana,A Md.Keb. Bidan Petugas Tracing
5 Nanin Puspaningrum,A.Md.keb Bidan Petugas Tracing
6 Yulia kristiani,A.Md.Keb Bidan Petugas Tracing
7 Endang Sri Puji A. perawat Petugas Tracing
8 Isnindyatmaka Perawat Petugas Tracing
9 Arif Alamsyah Perawat Petugas Tracing
10 Riyanto Perawat Riwayat kontak pasien positif
11 Umi Hasanah Perawat Petugas Tracing
Sri Astuti
12 perawat penyelia Petugas Tracing
Retnaningsih,A.Md.Kep
13 Hening Widhi Astuti pranata lab Riwayat kontak pasien positif
14 Damaryanto pranata lab Riwayat kontak pasien positif
15 Hery Purnama Sanitarian Petugas Tracing
Riwayat kontak dengan karyawan yang
16 Dwi Ristanti Asisten Apoteker
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
17 Ant.Masiyem Adm keuangan
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
18 Asri Widyawati Fisioterapi
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
19 Febrina Nurul Kartika Apoteker
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
20 Rianti Promkes
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
21 Sonia Ayu Novianda Perawat
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
22 Oktavia Nur Anggraini,A.Md Rekam medis
kontak dengan pasien positif
23 Danang Eko Veri Driver Riwayat kontak pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
24 Kotin kebersihan
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
25 Andri A Satpam
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
26 Ahmad R Cleaning servis
kontak dengan pasien positif
Riwayat kontak dengan karyawan yang
27 Mujiyamtono Cleaning servis
kontak dengan pasien positif
28 drg.Tyas Tuti Eko Utami Dokter Gigi
29 Yuliana Sri Y,AMKG Perawat Gigi
30 Puji Astuti Perawat Gigi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II

Muhamad Widiharto,S.Gz
NIP. 19650323 198702 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR PENERIMAAN HASIL RDT DINAS KESEHATAN


TANGGAL 14 DAN 27 MEI 2020

TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
PENERIMAAN
BATANG CILIK 01/09
1 PURWANA 1
TAMBAKREJO
PLOTENGAN 01/03
2 CITA AYU DEWANTARI 2
PONDOKREJO
3 AHMAD TRI MARZUNI KEMUSUH 002/019 3
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR PENERIMAAN HASIL RDT/SWAB/SELESAI KARANTINA

TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
PENERIMAAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
42 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 42
43 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 43
44 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 44
45 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 45
46 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 46
47 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 47
48 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 48
49 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 49
50 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 50
51 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 51
Rp 2,550,000.00 Rp 153,000.00 Rp 2,397,000.00

TERBILANG : Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui dan menyetujui Sleman, 6 April 2019


Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang membayarkan,

Muhamad Widiharto, S.Gz Sumini Sarofah


NIP. 19650323 198702 1 003 NIP. 19640130 199003 1 006 NIP. 19660215 198801 2001

Telah dibukukan : TELAH DIBAYAR LUNAS


BK tgl : PPH 2Rp 153,000.00 ..................................
Nomor : Tanggal :
Kegiatan Telah diverifikasi
Rekening : 5.2.2.31.01 Jasa transportasi dan Akomodasi Tanggal :
Verifikator :
Paraf :
Verifikator :
Paraf :
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari, tanggal : Sabtu, 6 April 2019


Jam : 09.00 - 12.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Tempel II
Acara : Pertemuan Intervensi Hasil PIS-PK

NO NAMA ALAMAT JK TANDA TANGAN KET

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II Pelaksana

Muhamad Widiharto,S.Gz Diesmuri Eswidyarti


NIP. 19650323 198702 1 003 NIP. 19811203 201101 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Hari, tanggal : Sabtu, 6 April 2019


Jam : 09.00 - 12.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Tempel II

Acara : Pertemuan Intervensi Hasil PIS-PK

Penerimaan Kotor Penerimaan


NO NAMA ALAMAT JK PPh 21 TANDA TANGAN
(Rp) Bersih (Rp)

1 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 1


2 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 2
3 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 3
4 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 4
5 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 5
6 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 6
7 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 7
8 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 8
9 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 9
10 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 10
11 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 11
12 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 12
13 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 13
14 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 14
15 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 15
16 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 16
17 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 17
18 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 18
19 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 19
20 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 20
21 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 21
22 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 22
23 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 23
24 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 24
25 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 25
26 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 26
27 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 27
28 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 28
29 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 29
30 Rp 50,000.00 Rp 3,000.00 Rp 47,000.00 30
Rp 1,500,000.00 Rp 90,000.00 Rp 1,410,000.00

TERBILANG : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui dan menyetujui Sleman, 6 April 2019


Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang membayarkan,
Muhamad Widiharto, S.Gz Sumini Diesmuri Eswidyarti
NIP. 19650323 198702 1 003 NIP. 19640130 199003 1 006 NIP. 19811203 201101 2 003

Telah dibukukan : TELAH DIBAYAR LUNAS


BK tgl : PPH 2Rp 90,000.00 ..................................
Nomor : Tanggal :
Kegiatan Telah diverifikasi
Rekening : 5.2.2.31.01 Jasa transportasi dan Akomodasi Tanggal :
Verifikator :
Paraf :
Verifikator :
Paraf :
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

DAFTAR USULAN SWAB YANG KONTAK ERAT DENGAN PASIEN POSITIF

JENIS
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
KELAMIN

1 ROMELAH P Nglengis 05/28, Banyurejo NENEK M

2 ISWANTO L Nglengis 04/28, Banyurejo AYAH M

2 DARYANTI P Nglengis 04/28, Banyurejo IBU M

3 ANNISA KHUMAISAROH P Nglengis 04/28, Banyurejo ADIK M

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II

Muhamad Widiharto,S.Gz
NIP. 19650323 198702 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh, Banyurejo,Tempel,Sleman,Yogyakarta,55552
Telepon 08112645488 email : puskesmastempel2@gmail.com

USULAN ALAT SWAB UNTUK TRACING YANG KONTAK ERAT DENGAN PASIEN POSITIF

JUMLAH
JENIS
NO NAMA PASIEN KONFIRM ALAMAT PERMINTAAN ALAT
KELAMIN
SWAB
NGLENGIS 04/28
1 MEI NUR WULANDARI P 5 ORANG
BANYUREJO

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tempel II

Muhamad Widiharto,S.Gz
NIP. 19650323 198702 1 003

Anda mungkin juga menyukai