FORMAT REKAPITULASI PELAYANAN IMUNISASI TT PADA CALON PENGANTIN

NAMA BIDAN : Nungki Trisetiawati

TEMPAT PELAYANAN : Puskesmas Baturraden I

PERIODE KEGIATAN : 2017-2018

NO. HARI/ NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN

TANGGAL PASIEN
1. Selasa , Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng
31 Januari 2017 tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

2 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

3 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

4 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

5 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

6 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

7 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

8 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

9 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

10 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

11 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

12 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

13 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

14 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

15 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

16 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

17 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

18 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

19 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

20 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

21 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

22 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

23 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

24 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

25 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

26 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

27 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

28 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

29 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

30 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

31 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

32 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

33 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

34 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

35 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
 pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

36 Nn. 22 Nn. Umur 22  KIE tentang imunisasi TT capeng

tahun tahun dengan  Melakukan informed consent pd
pemberian capeng akan diberi imunisasi TT
imunisasi  Menyiapkan alat dan vaksin
Tetanus Toxoid  Menyiapkan area ditempat yang
pada calon akan disuntik dibagian lengan kiri
pengantin atas pasien
 Memberikan imunisasi Tt
 Merapikan dan membersihkan alat
 Memberikan KIE tentang jadwal
imunisasi Tt selanjutnya

Mengetahui Bidan
Atasan Langsung

Tanda tangan dan stempel (tanda tangan bidan)

(terlihat dan jelas)

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
NIP ....................................... NIP .......................................