FORMAT REKAPITULASI PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

NAMA BIDAN : Nungki Trisetiawati

TEMPAT PELAYANAN : Puskesmas Baturraden I

PERIODE KEGIATAN : 2017-2018

NO. HARI/TANGGAL NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN

PASIEN
1. Selasa , Ny.W 25 Ny. W  Memberitahu ibu hasil
31 Januari 2017 tahun P1A0 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
2 Rabu, Ny. I 20 Ny. I  Memberitahu ibu hasil
1 Februari 2017 tahun P1A0 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
3 Kamis, Ny. N 27 Ny. N  Memberitahu ibu hasil
2 Februari 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
  Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
4 Jum’at, Ny. D 19 Ny. D P1A0  Memberitahu ibu hasil
3 Februari 2017 tahun akseptor KB Pil pemeriksaan
 Memberikan konseling tentang
kb pil
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari pil KB
 Menjelaskan cara minum pil KB
 Menjelaskan kunjungan ulang
berikutnya setelah pil habis

5 Sabtu, Ny. Y 22 Ny. Y P1A0  Memberitahu ibu hasil

4 februari 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
kondom  Memberikan konseling tentang
kb kondom
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari kondom
 Menjelaskan cara penggunaan
kondom

6 Senin , Ny. S 24 Ny. S  Memberitahu ibu hasil

6 Februari 2017 tahun P3A1 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
7 Selasa, Ny. U 30 Ny. U  Memberitahu ibu hasil
7 Februari 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
8 Rabu, Ny. R 32 Ny. R  Memberitahu ibu hasil
8 Februari 2017 tahun P3A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
 tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
9 Kamis, Ny. T 22 Ny. T P1A0  Memberitahu ibu hasil
9 Februari 2017 tahun akseptor KB Pil pemeriksaan
 Memberikan konseling tentang
kb pil
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari pil KB
 Menjelaskan cara minum pil KB
 Menjelaskan kunjungan ulang
berikutnya setelah pil habis

10 Jum’at, Ny. E 34 Ny. E P2A0  Memberitahu ibu hasil

10 Februari 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
kondom  Memberikan konseling tentang
kb kondom
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari kondom
 Menjelaskan cara penggunaan
kondom

11 Sabtu, Ny. M 29 Ny. M P2A0  Memberitahu ibu hasil

11 Februari 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
12 Senin, Ny. Q 31 Ny. Q P1A0  Memberitahu ibu hasil
13 Februari 2017 Akseptor KB IUD pemeriksaan
 Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
 benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
13 Selasa, Ny.A 21 Ny. A  Memberitahu ibu hasil
14 Februari 2017 tahun P2A1 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
14 Rabu, Ny. L 30 Ny. L  Memberitahu ibu hasil
15 Februari 2017 tahun P3A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
15 Kamis, Ny. B 23 Ny. B  Memberitahu ibu hasil
16 Februari 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
16 Jum’at, Ny. K 28 Ny. K  Memberitahu ibu hasil
17 Februari 2017 tahun P1A0 akseptor pemeriksaan
KB Pil  Memberikan konseling tentang
kb pil
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari pil KB
 Menjelaskan cara minum pil KB
 Menjelaskan kunjungan ulang
 berikutnya setelah pil habis

17 Sabtu, Ny. C 20 Ny. C P1A0  Memberitahu ibu hasil

18 Februari 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
kondom  Memberikan konseling tentang
kb kondom
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari kondom
 Menjelaskan cara penggunaan
kondom

18 Senin, Ny. F 29 Ny. F  Memberitahu ibu hasil

3 April 2017 tahun P3A1 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
19 Rabu, Ny. P 30 Ny. P  Memberitahu ibu hasil
5 April 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
20 Kamis, Ny. O 35 Ny. O  Memberitahu ibu hasil
6 April 2017 tahun P3A0 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
21 Senin, Ny. G 32 Ny. G  Memberitahu ibu hasil
8 Mei 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
 KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
22 Sabtu, Ny. J 21 Ny. J  Memberitahu ibu hasil
13 Mei 2017 tahun P1A0 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
23 Rabu, Ny. Z 25 Ny. Z P2A0  Memberitahu ibu hasil
17 Mei 2017 tahun akseptor KB Pil pemeriksaan
 Memberikan konseling tentang
kb pil
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari pil KB
 Menjelaskan cara minum pil KB
 Menjelaskan kunjungan ulang
berikutnya setelah pil habis

24 Kamis, Ny. V 18 Ny. V P1A0  Memberitahu ibu hasil

18 Mei 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
kondom  Memberikan konseling tentang
kb kondom
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari kondom
 Menjelaskan cara penggunaan
kondom

25 Jum’at, Ny. X 22 Ny. X P3A1  Memberitahu ibu hasil

19 Mei 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
 air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
26 Sabtu, Ny. A 21 Ny. A  Memberitahu ibu hasil
20 Mei 2017 tahun P1A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
27 Jum’at, Ny. U 24 Ny. U  Memberitahu ibu hasil
2 Juni 2017 tahun P3A1 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
28 Sabtu, Ny. E 36 Ny. E  Memberitahu ibu hasil
3 Juni 2017 tahun P3A0 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
29 Senin, Ny. N 27 Ny. N  Memberitahu ibu hasil
5 Juni 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
30 Selasa, Ny. R 29 Ny. R P2A1  Memberitahu ibu hasil
6 Juni 2017 tahun akseptor KB Pil pemeriksaan
 Memberikan konseling tentang
kb pil
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari pil KB
 Menjelaskan cara minum pil KB
 Menjelaskan kunjungan ulang
berikutnya setelah pil habis

31 Kamis, Ny. S 21 Ny. W P2A0  Memberitahu ibu hasil

8 Juni 2017 tahun Akseptor KB pemeriksaan
kondom  Memberikan konseling tentang
kb kondom
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari kondom
 Menjelaskan cara penggunaan
kondom

32 Sabtu, Ny. M 30 Ny. M  Memberitahu ibu hasil

10 Juni 2017 tahun P3A1 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
33 Senin, Ny. H 26 Ny. H  Memberitahu ibu hasil
3 Juli 2017 tahun P1A0 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
  Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
34 Selasa, Ny. P 42 Ny. P  Memberitahu ibu hasil
4 Juli 2017 tahun P4A1 Akseptor pemeriksaan
KB IUD  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB IUD
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB IUD
 Informed consent pemasangan KB
IUD
 Menyiapkan alat dan tempat
pemasangan KB IUD
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan pemasangan IUD
Copper T
 Mengajari ibu cara mengontrol
benang IUD sendiri
 Menjelaskan kunjungan berikutnya
35 Rabu, Ny. A 24 Ny. A  Memberitahu ibu hasil
5 Juli 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB Implan  Memberikan konseling tentang
kb implan
 Informed consent pemasangan KB
Implan
 Mencuci lengan kiri atas dengan
air mengalir dan sabun
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Menyiapkan alat pemasangan kb
implan
 Melakukan pemasangan kb implan
 Merapikan dan membersihkan
alat
 Menyampaikan kontrol untuk
kunjungan ulang
36 Kamis, Ny. G 38 Ny. G  Memberitahu ibu hasil
6 Juli 2017 tahun P2A0 Akseptor pemeriksaan
KB Suntik  Melakukan konseling kepada ibu
tentang KB suntik 3 bulan
 Menjelaskan kontraindikasi dan
efek samping dari KB suntik
 Informed consent untuk KB suntik
 Menyiapkan alat dan tempat
penyuntikan KB
 Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
 Melakukan penyuntikan KB
 Menjelaskan kunjungan suntik
ulang berikutnya
 Mengetahui Bidan
Atasan Langsung

Tanda tangan dan stempel (tanda tangan bidan)

(terlihat dan jelas)

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
NIP ....................................... NIP .......................................