FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPOR

FORMAT: 2

1. Nama calon: ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir:.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: .......................................................
4. Agama: ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua: ..............................................................................................
6. Alamat orang tua:
Kp/Jl........................................................................................
RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
Kecamatan........................................................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone: ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua: .......................................................................................
10. Agama: ............................................................................................................
11. Nilai rapor semester 1 sd 5 (kelompok A): …………………..

Satuan Pendidikan yang dituju:

1. Pilihan 1 SMK..........................................................................................
Program/Kompetensi keahlian :………………………………………………
2. Pilihan 2 SMK …………………………………………………………………..
Program/Kompetensi keahlian :………………………………………

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Purwakarta , Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

_________________ ______________
Catatan:
Dibuat rangkap 2 (dua)
 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN
PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN JALUR PRESTASI KEJUARAAN

FORMAT: 3
1. Nama calon: .......................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir: ..................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: ..........................................
4. Agama: ..............................................................................................
5. Nama orang tua: ................................................................................
6. Alamat orang tua:
Kp/Jl...................................................................................................
RT.........RW........Kelurahan.................................................................
Kecamatan...........................................................................................
Kabupaten/Kota..................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………….(diisi oleh panitia)

9. Pekerjaan orang tua: ..........................................................................

10. Agama: ............................................................................................
11. Prestasi yang diperoleh:
a. Bidang Prestasi:………………………………………………………
b. Peringkat Kejuaraan: …………….…………………………………
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan: …………………..…………
12. Satuan Pendidikan yang dituju: SMK *)
Pilihan 1:…………………………. Jurusan ……………………………….

Pilihan 2: ………………………… Jurusan ……………………………….

Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi keakhlian
yang dipilih . 1 SMK Negeri, 1 swasta atau 1 SMK Negeri dengan 2
Program Keahlian

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung

jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

_____________ ______________
 FORMAT: 4
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN CALON PESERTA
DIDIK AFIRMASI –KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

1. Nama calon:…................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir …............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun …....................................................
4. Agama ….........................................................................................................
5. Nama orang tua…...........................................................................................
6. Alamat orang tua:
a. Kp/Jl…..........................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…........................................................................
c. Kecamatan….................................................................................................
d. Kabupaten/Kota….........................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………………(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone:…........................................................................
9. Pekerjaan orang tua: …...............................................................................
10. Agama: …....................................................................................................
11. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai KETM:
Kartu Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu
Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan Tidak
Mampu Dari Desa
12. No. Kartu Keluarga:………………………………………………………………………
13. Satuan Pendidikan yang dituju: SMK *)
a. Pilihan 1. SMK ……………………………Jurusan …………………………….
b. Pilihan 2 . SMK ……………………………Jurusan………………………………..

Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi

keakhlian yang dipilih . 1 SMK Negeri, 1 swasta atau 1 SMK Negeri
dengan 2 Program Keahlian

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

_____________ ______________
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN
CALON PESERTA DIDIK JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
FORMAT: 5

1. Nama calon: ….................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir: ….............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: …....................................................
4. Agama: ….........................................................................................................
5. Nama orang tua: ..............................................................................................
6. Alamat orang tua pada KK:
a. Kp/Jl….....................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…...................................................................
c. Kecamatan….............................................................................................
d. Kabupaten/Kota…....................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………….…(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/ Hand Phone: …..........................................................................
9. Pekerjaan orang tua: …....................................................................................
10. Agama: ….........................................................................................................
11. Dokumen Pendukung:
KEPEMILIKAN
NO. NAMA DOKUMEN YA TIDAK
1. Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat
Keterangan Bertugas orang tua dari atasan
2. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/
membimbing/ membina (bagi guru)
3. Sertifikat Pendidik (bagi guru)

12. No. Kartu Keluarga:…………………………………………………………………………

13. Satuan Pendidikan yang dituju: SMK *).
Pilihan 1 SMK: …………………………………………………….……
Program keakhlian: ………………..…………………………
Pilihan 2 SMK: …………………………………………………….……
Program keakhlian: ………………..…………………………
Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi
keakhlian yang dipilih . 1 SMK Negeri, 1 swasta atau 1 SMK
Negeri dengan 2 Program Keahlian

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

____________ ______________
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS/ PENYANDANG DISABILITAS

FORMAT:6

1. Nama calon: ........................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir: ....................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: ............................................
4. Agama: .................................................................................................
5. Nama orang tua: ..................................................................................
6. Alamat orang tua:…………………………………………………………………….

7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………(diisi oleh panitia)

8. Nomor Kartu Keluarga:………………………………………………………………
9. No. Telphone/Hand Phone: ....................................................................
10.Pekerjaan orang tua: .............................................................................
11.Agama:...................................................................................................
Dokumen Pendukung Hasil Diagnosa kebutuhan khusus diterbitkan oleh:
…………………………………………………………….………………………………………
13.Satuan Pendidikan yang dituju:
a. SMA………………………………………………………………….
b. SMK................................................................................
Program keakhlian /Kompetensi Keahlian (SMK):……….
c. SLB …………………………………………………………………..
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui,

Orang tua Calon Siswa,

_____________ ______________

Catatan:
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN CALON PESERTA
PRIORITAS JARAK

1. Nama calon:…................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir …............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun …....................................................
4. Agama ….........................................................................................................
5. Nama orang tua…...........................................................................................
6. Alamat orang tua:
a. Kp/Jl…..........................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…........................................................................
c. Kecamatan….................................................................................................
d. Kabupaten/Kota….........................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………………(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone:…........................................................................
9. Pekerjaan orang tua: …...............................................................................
10. Agama: …....................................................................................................
11. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Prioritas Jarak:Kartu Keluarga
12. No. Kartu Keluarga:………………………………………………………………………
13. Satuan Pendidikan yang dituju: SMK *)
a. Pilihan 1. SMK ……………………………Jurusan …………………………….
b. Pilihan 2 . SMK ……………………………Jurusan………………………………..

Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi

keakhlian yang dipilih . 1 SMK Negeri, 1 swasta atau 1 SMK Negeri
dengan 2 Program Keahlian

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

………………………. ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
(PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN
CALON PESERTA PERSIAPAN KELAS INDUSTRI

1. Nama calon:…................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir …............................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun …....................................................
4. Agama ….........................................................................................................
5. Nama orang tua…...........................................................................................
6. Alamat orang tua:
a. Kp/Jl…..........................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan…........................................................................
c. Kecamatan….................................................................................................
d. Kabupaten/Kota….........................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………………(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone:…........................................................................
9. Pekerjaan orang tua: …...............................................................................
10. Agama: …....................................................................................................
11. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Persiapan Kelas Industri : Raport
semester 1s/d 5
12. No. Kartu Keluarga:………………………………………………………………………
13. Satuan Pendidikan yang dituju: SMK *)
a. Pilihan 1. SMK ……………………………Jurusan …………………………….
b. Pilihan 2 . SMK ……………………………Jurusan………………………………..

Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi

keakhlian yang dipilih . 1 SMK Negeri, 1 swasta atau 1 SMK
Negeri dengan 2 Program Keahlian

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwakarta, Juni 2023

Mengetahui, Calon Siswa,
Orang tua

………………………
……………………….