Kersana,20 Desember 2022

Perihal: Permohonan Perpanjangan Kontrak Kepada yth,

Kepala BLUD UPTD

Pusk.Banjarharjo

Di

Kersana

Bahwa berdasarkan surat kontrak kerja saya sebagai pegawai BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo

Nomor……………..,maka kontrak kerja saya di BLUD UPTD Puskesmas banjarharjo akan berakhir pada
31 Desember 2022 ,Sehubungan hal tersebut, maka saya ;

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

UPTD Puskesmas :

Mengajukan permohonan ,agar bisa diperpanjang kontrak kerjanya sebagai pegawai BLUD
UPTD Puskesmas Banjarharjo.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya melampirkan:

1. Surat keterangan sehat dari puskesmas

2. Fotocopy ijazah dan transkip nilai
3. Fototcopy SK pengangkatan terakhir Tahun 2022
4. Fotocopy KTP elektronik
5. Surat pernyataan mematuhi peraturan BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo dan pernyataan
bersedia ditempatkan disemua wilayah rayon BLUD UPTD Puskesmas banjarharjo serta tidak
akan menuntut untuk diangkat menjadi pegawai negeri sipil(PNS) di lingkungan pemerintah
Kabupaten brebes.

Demikian permohonan ini,besar harapan saya sekiranya Bapak berkeenan mengabulkan

permohonan ini.Atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Yang menyatakan,