RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama :

PERMATA INSANI
Jln. Yos Sudarso No. 38 Brebes Komplek Islamic Center,
Telp. (0283)673333
Tanggal Lahir :

Nomor RM :
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN

Di Isi Perawat IGD

Tanggal Masuk : ...................., Jam .... : .... WIB Asal Masuk : IGD Poli

Tanggal pengkajian : ...................., Jam .... : .... WIB Cara Masuk : Jalan Brankar
Penanggung jawab pasien : ..................... Kursi roda
Kerabat dekat yang dapat : ...................., Telp/HP : ........................................ Lainnya, ................
di hubungi

Riwayat Sosial Ekonomi

Pendidikan Terakhir :
SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-Lain........
Pekerjaan :
PNS Swasta TNI/Polri Tidak bekerja Lain-lain....

Riwayat Psikososial dan Spiritual

Kawin Belum Kawin Janda Usia perkawinan :............. bulan/tahun
Status perkawinan :
Jumlahperkawinan : istri 1x 2x >2x suami 1x 2x >2x
Keluarga terdekat : .............................. Hubungan ...................................
Tinggaldengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri Lain-Lain.............
Curigapenganiayaan/ : Ya Tidak
penelantaran
Agama : Islam Non Islam, .....................
Status emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Sulit tidur
Kepercayaan : Ya Tidak

Data Awal
Keluhan Saat Masuk : ............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .............................................................................................................................................
Konsumsi obat – obatan : .............................................................................................................................................
Riwayat Alergi

Makanan, .................... Obat – obatan, ......................... Lainnya, ..................

Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Keluarga : ...........................................................................................................................................

Riwayat Transfusi Darah : Ya Tidak Reaksi alergi :

Riwayat Merokok : Ya Tidak Jumlah/hari : ..........

Pemeriksaan Fisik
GCS : E ..... M ..... V ..... Pupil : Kanan .... mm, Kiri .... mm Reaksi cahaya : Kanan ... / Kiri ....
Tekanan Darah : ............... mmHg, Nadi : .......... x/mnt, RR : .......... x/mnt, Suhu : ..........oC

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Sopor Koma

Kepala : Tidak ada kelainan Asimetris Hematoma Mesosefal ...............

Rambut : Tidak ada kelainan Berminyak Kering Rontok Bersih

Wajah : Tidak ada kelainan Tic Facial Asimetris ..................

Mata : Tidak ada kelainan Conjungtiva anemis Sclera ikterik

Reaksi cahaya (-) Midriasis Miosis ..................

Gigi : Tidak ada kelainan Goyang Tambah Karies ...............

Tenggorokan : Tidak ada kelainan Sakit menelan Tonsil membesar ...............

Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Mukosa kering Gerakan asimetris

Leher : Tidak ada kelainan Keterbatasan gerak Lain-lain, .................

Abdomen : Distensi Nyeri Peristaltik Defekasi

Dada : Tidak ada kelainan Retraksi Asimetris Lain-lain, .................

Respirasi : Tidak ada kelainan Nyeri Batuk Dyspneu Sputum

Napas pendek Ronchl,diparu kanan/kiri Takipnea Wheezing

Hemaptoe Bradipnea

Alat bantu nafas saat dirumah : Tidak Ya, sebutkan nama alatnya .........................................

Jantung : Nyeri dada Tachikardi Bradikardi Lain-lain, ..............................

Integumen : Turgor : Elastis Rash/kemerahan Diaphoresis/banyak berkeringat

Baik Bula Indikasi kekerasan fisik

Fistula Luka perut Lokasi luka/lesi/benjolan