TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

3rd Floor, IKHLAS Point, Menara 11A

Avenue 5, Bangsar South
No. 8, Jalan Kerinchi
59200 Kuala Lumpur
Tel : 03-2723 9999 Fax : 03-2723 9998
Website : http://www.takaful-ikhlas.com.my

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG CONTOH TANDATANGAN

EXTRACT OF SPECIMEN SIGNATURE

Nama Pemohon Nombor

Name Of Permohonan
Applicant Proposal Number
Umur Jantina Lelaki Perempuan No. Kad
Age Gender Male Female Pengenalan

Saya seperti yang bernama di atas mengesahkan bahawa semua tandatangan dibawah adalah benar dan menggunakan salah
satu daripadanya untuk menandatangni sebarang dokumen.
I, as named above certify that the following are all my true signatures. I use any of them in signing documents.

1. __________________________________

2. __________________________________

3. __________________________________

4. __________________________________

Ditandatangani di: bertarikh:

Signed at: ________________________________________ dated: _______________________________________

Disaksikan oleh:
Witnessed by: ________________________________________ _______________________________________
Ejen / Agent Tandatangan Peserta / Signature of Applicant

FNB/GL001/FRM002/00