PKMPRB/F.

04/BPG

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO. / PKM PRB / X / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Adi Ahmad Yusuf
NIP : 198508132015031001
Jabatan : Dokter Gigi Fungsional UPTD Puskesmas DTP PONED Purbaratu

Melimpahkan wewenang kepada :

Tenaga ASN Perawat Gigi Fungsional UPTD Puskesmas DTP PONED Purbaratu.
Untuk melaksanakan :
1. Tugas kedokteran Gigi selama Dokter Gigi tidak berada di lingkungan kerja UPTD
Puskesmas DTP PONED Purbaratu meliputi :
 Penatalaksanaan Irritatio Pulpa
 Penatalaksanaan Gingivitis
 Penatalaksanaan Pulpitis Reversibel
 Pencabutan Gigi Sulung
 Pencabutan Gigi Tetap
 Memberikan Resep sesuai indikasi medis
2. Dalam menjalankan tugas tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP BP Gigi
yang telah ditentukan di UPTD Puskesmas DTP PONED Purbaratu  dan atau
berkonsultasi kepada dokter gigi yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter gigi yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas DTP PONED Purbaratu.

Tasikmalaya, 17 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskemas
DTP PONED Purbaratu

( dr, Uus Supangat )

NIP.197009032006041008

Yang Melimpahkan Koordinator

Wewenang Penerima Wewenang

( drg.Adi Ahmad Yusuf ) ( Hj.Nani Heryani )

NIP.198508132015031001 NIP.1968042719912004