1.

Apakah di anggota keluarga ada yang mengalami gangguan seperti :

o Susah Tidur
o Marah Tanpa sebab
o Murung
o Bicara Sendiri
o Tidak Ada

2. Jika ada sebutkan

3. Tuliskan apa yang anda lakukan terhadap anggota keluarga tersebut

4. Apakah ada anggota keluarga yang di rawat di RS jiwa?

Jika ada sebut kan dan kapan

5. Bagaimana sika panda jika ada anggota keluarga yang sakit?

1. Aku pernah ingin sekali lari dari rumah

2. Aku yakin aku sedang di ikutii oleh seseorang yang tidak dikenal
3. Aku merasa tidak seorangpun yang mengerti akan diriku
4. Pada waktu – waktu tertentu aku tertawa dan menangis tanpa dapat aku kendali
5. Ada kala nya aku dimasuki roh jahat
6. Tidur ku sering terganggu dan terbangun – bangun
7. Aku seorang yang mudah bergaul
8. Aku termasuk orang yang penting dimanapun aku berada
9. Aku sering merasa murung
10. Selalu ada yang tidak beres dengan pikiran ku seperti ada yang mengganggu
11. Lebih aman untuk tidak akan pernah mempercayai siapapun
12. Keluargaku selalu menyalahkan aku
13. Sering kali aku ingin mengalami mati
14. Aku merasa pikiran ku aneh dan asing
15. Bila aku sendirian aku sering mendengar suara - sura aneh
16. Hampir setiap hari ada aja kejadian yang menakutkan aku
17. Seseorang telah mencoba mempengaruhi pikiran ku
18. Aku selalu tidak Bahagia dengan keadaan diriku sendiri
19. Aku sering marah-marah tanpa sebab
20. Kadang kadang aku penuh semangat dan bertenaga