Kuesioner Luka pada Inner Child

Instruksi: beri tanda centang pada kolom ya atau tidak pada kondisi yang Anda rasa paling sesuai
dengan kondisi yang terjadi pada diri Anda

A. Identitas

No Pernyataan Ya Tidak
1 Aku merasa gugup dan takut setiap kali berpikir untuk melakukan hal yang baru
2 Aku berusaha untuk selalu menyenangkan orang lain & punya identitasku sendiri
3 Aku ini pemberontak. Aku merasa hidup setiap kali berada dalam konflik
4 Di dalam lubuk hatiku, aku merasa ada yang salah denganku
5 Aku ini penimbun. Aku mengalami kesulitan melepaskan apa pun
6 Aku merasa kurang sebagai lelaki/perempuan
7 Aku merasa bingung akan identitas seksualku
8 Aku merasa bersalah saat membela diriku sendiri dan lebih memilih mengalah
9 Aku mengalami kesulitan dalam memulai seusatu
10 Aku mengalami kesulitan dalam mengakhiri sesuatu
11 Aku terus-menerus mengkritisi diri sendiri atas kekuranganku (tidak merasa layak)
12 Aku jarang memiliki pemikiranku sendiri
13 Aku menganggap diriku pendosa yang parah
14 Aku kaku dan perfeksionis
15 Aku merasa seperti tidak pernah, tidak pernah melakukan apa pun dengan benar
16 Aku merasa seperti tidak tahu apa yang aku inginkan
17 Aku terdorong untuk super-berprestasi
18 Aku percaya aku tidak begitu berarti kecuali saat aku seksual. Aku takut aku akan
ditolak dan ditinggalkan kalau aku tidak menjadi pecinta yang hebat
19 Hidupku kosong. Aku sering merasa depresi
20 aku tidak benar-benar tahu siapa diriku. Aku tidak yakin nilai-nilai yang kupegang
atau apa yang kupikirkan tentang berbagai hal
Total

B. Kebutuhan dasar

No Pernyataan Ya Tidak
1 Aku tidak menyadari kebutuhan tubuhku. Aku tak tahu kapan aku lelah, lapar, atau
terangsang
2 Aku tdak suka disentuh
3 Aku sering berhubungan seks saat aku tidak benar-benar menginginkannya
4 Aku pernah atau sedang mengalami gangguan pola makan
5 Aku sangat tertarik akan seks oral
6 Aku jarang mengetahui perasaanku
7 Aku merasa malu saat aku marah
8 Aku jarang marah, tapi saat marah, aku mengamuk
9 Aku takut akan kemarahan orang lain dan akan kulakukan segala cara untuk
mengontrolnya
10 Aku malu saat aku menangis
11 Aku malu saat aku takut
12 Aku hampir tidak pernah mengekspresikan emosi yang tidak menyenangkan
13 Aku terobsesi akan anal seks
14 Aku terobsesi akan seks sado/masokistik (senang kalau mempermalukan/menyakiti
secara fisik)
15 Aku malu akan fungsi tubuhku
16 Aku memiliki gangguan tidur
17 Aku menghabiskan banyak sekali waktu untuk melihat pornografi
18 Aku pernah memamerkan diriku secara seksual dengan cara yang mengganggu
orang lain
19 Aku tertarik secara seksual pada anak-anak dan khawatir kalau akan melakukannya
20 Aku percaya kalau makanan dan/atau seks adalah kebutuhan terbesarku
Total

C. Sosial

No Pernyataan Ya Tidak
1 Pada dasarnya aku tidak mempercayai siapa pun, termasuk diriku sendiri
2 Aku pernah atau sedang menikahi orang yang terkena adiksi
3 Aku obsesif dan berusaha mengontrol dalam hubunganku
4 Aku seorang pecandu (adiksi)
5 Aku terisolasi dan takut akan orang lain, terutama figur yang berpengaruh
6 Aku benci sendirian dan akan kulakukan hampir segala cara untuk menghindarinya
7 Aku melakukan apa pun yang kupikir orang lain harapkan dariku
8 Aku menghindari konflik walau harus mengorbankan apa pun
9 Aku jarang mengatakan tidak pada saran orang lain dan merasa kalau saran orang
lain itu hampir seperti perintah yang harus dipatuhi
10 Aku memiliki rasa tanggung jawab yang berlebihan. Lebih mudah bagiku untuk
peduli pada orang lain daripada dengan diriku sendiri
11 Aku sering tidak mengatakan tidak secara langsung lalu menolak apa yang orang
lain minta dengan berbagai cara yang manipulatif, tidak langsung, dan pasif
12 Aku tidak tahu cara mengatasi konflik dengan orang lain. Aku biasanya
mengalahkan lawanku atau sepenuhnya menarik diri darinya
13 Aku jarang meminta klarifikasi atas pernyataan yang tidak kupahami
14 Aku sering mengira-ngira apa maksud dari pernyataan orang lain dan merespon
berdasarkan asumsiku
15 Aku tidak pernah merasa dekat dengan salah satu atau kedua orang tuaku
16 Aku bingung membedakan cinta dengan rasa kasihan dan cenderung mencintai
orang yang bisa kukasihani
17 Aku mencemooh diriku sendiri dan orang lain jika melakukan kesalahan
18 Aku mudah menyerah dan menyesuaikan diri dengan kelompok
19 Aku sangat terlalu kompetitif dan pecundang yang buruk saat kalah
20 Ketakutanku yang paling mendalam adalah takut ditinggalkan dan aku akan
melakukan apa pun untuk bertahan dalam hubungan
Total