Timestamp Saya dengan sadar Nama NIK (Nomor Induk

dan atas keinginan Kependudukan)

Usia Telepon/HP Jenis Kelamin Nama
Sekolah/Madrasah/P
Nama Puskesmas Apakah Anda sudah Tahun berapa Anda 1. Saya berusaha
pernah mendapatkan baik kepada orang
2. Saya gelisah. 3. Saya sering sakit 4. Kalau saya 5. Saya menjadi
saya tidak dapat kepala, sakit perut memiliki mainan, sangat marah dan
6. Saya lebih suka 7. Saya biasanya 8. Saya banyak 9. Saya selalu siap
sendiri daripada melakukan apa yang merasa cemas atau menolong jika
10. Bila sedang 11. Saya 12. Saya sering 13. Saya sering
gelisah atau cemas mempunyai satu bertengkar dengan merasa tidak
14. Orang lain 15. Perhatian saya 16. Saya merasa 17. Saya bersikap
seusia saya mudah teralih, saya gugup dalam situasi baik terhadap anak-
18. Saya sering 19. Saya sering 20. Saya sering 21. Saya berpikir
dituduh berbohong diganggu atau menawarkan diri terlebih dulu akibat
22. Saya 23. Saya lebih 24. Banyak yang 25. Saya
mengambil barang mudah berteman saya takuti, saya menyelesaikan