PUSKESMAS……………………... KABUPATEN ................................
PKM : EMPAGAE Bulan : Juni Tahun : 2021 SASARAN/ JUMLAH Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini ganggua TARGET (USIA SASARAN YANG ≥6 1 1-5 NO DESA/KEL PRODUKTIF) DILAKUKAN (No 1-20) No. 21 *>=15 THN DETEKSI DINI (Normal) (Gejala Neurosis) (Zat Psikotik) L P L P L P L P L P 1 KEL. EMPAGAE 2 KEL. KANYUARA 3 KEL. SIDENRENG 4 DESA AKA-AKAE 5 DESA DAMAI 6 DESA TALAWE 7 DESA MOJONG 8 DESA TALUMAE 9 10 11 12 13 14 15 16
TOTAL
Mengetahui, Kepala Seksi P2 PTM & Kes.Jiwa ........
wawancara deteksi dini gangguan jiwa
1 1 No. 22-24 No. 25-29 (Gejala Psikotik) (PTSD) L P L P Pengelola Program Kesehatan Jiwa Kabupaten FORM SRQ 29 LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA PUSKESMAS EMPAGAE Desa : Bulan Februari Tahun 2022 Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (Tu KLP ≥6 1 NO NAMA UMUR JK 0-5 UMUR (No 1-20) No. 21 (Normal) (Gejala GME) (Zat Psikotik) 1 HERMAN 41 2 L 1 0 0 2 SAHARUDDIN 43 2 L 1 0 0 3 RAIS KANNA 34 2 L 1 0 0 4 DARNA 40 2 P 1 0 0 5 EKA SRY MULYANA 24 2 P 1 0 0 6 SURIANA 32 2 P 1 0 0 7 DARMAWATI 38 2 P 1 0 0 8 RIKA PURNIKA 25 2 P 1 0 0 9 HAWIAH 54 2 P 1 0 0 10 ERNAWATI 42 2 P 1 0 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 0 19 0 20 0 21 0 22 0 23 0 24 0 25 0 26 0 27 0 28 0 29 0 30 0 31 0 32 0 33 0 34 0 35 0 36 0 37 0 38 0 39 0 40 0 41 0 42 0 43 0 44 0 45 0 46 0 47 0 48 0 49 0 50 0 51 0 52 0 53 0 54 0 55 0 56 0 57 0 58 0 59 0 60 0 61 0 62 0 63 0 64 0 65 0 66 0 67 0 68 0 69 0 70 0 71 0 72 0 89 0 90 0 91 0 92 0 93 0 94 0 95 0 96 0 97 0 98 0 99 0 100 0 TOTAL 10 0 0 ncara deteksi dini gangguan jiwa (Tuliskan 1) 1 1 No. 22-24 No. 25-29 (Gejala Psikotik) (PTSD) *Kelompok Umur 0 0 1 15 - 18 th 0 0 2 19 - 64 th 0 0 3 >=65 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 15 - 18 th 2 19 - 64 th 3 >=65 th 1 1 BLN 6 BLN 10